食管癌、贲门癌术后胸胃瘘20例临床分析(1)
【摘要】 目的：探讨食管癌、贲门癌术后胸胃瘘的治疗方法。方法：对笔者所在医院20例胸胃瘘患者的治疗进行回顾性分析。早期胃瘘及后期瘘口较大的12例胃瘘进行再次手术，手术方式包括行胃瘘修补术7例，结肠代食管术2例，坏死胃壁及吻合口切除重新吻合2例，1例行扩清术；中晚期胃瘘瘘口较小的8例患者采用保守治疗，包括2例胸腔引流，6例经瘘口内引流。结果：20例患者中有17例治愈出院，3例死亡，死亡率15%。结论：食管癌贲门癌术后胃瘘的治疗方式，根据胃瘘发生的时间、范围而定，术后早期胃瘘及晚期胃瘘较大的病例选用手术治疗，术后晚期胃瘘瘘口小的病例适合保守治疗。
【关键词】 食管癌； 贲门癌； 胸胃瘘
中图分类号 R562.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2012)32-0017-02
2003年3月-2011年11月本院共开展食管癌及贲门癌手术2091例，其中食管癌1595例，贲门癌496例，术后发生胸胃瘘20例，发生率0.95%，分别采用二次手术及保守治疗，17例治愈出院，死亡3例，疗效满意。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男11例，女9例；年龄51～83岁，平均61.8岁；食管癌术后17例，贲门癌术后3例。胃瘘发生时间：术后2～3 d 4例，术后4～7 d 13例，术后8～14 d3例。患者均伴有不同程度的发热、心跳呼吸加快等毒血症症状，1例术后第2天即出现呼吸困难及休克，予以气管插管呼吸机辅助呼吸及升压药等治疗，15例留有胸管的患者胸液颜色发生变化及有酸臭味，14例口服美兰，12例胸液变蓝色，16例拍床边全胸片，12例胸部CT检查，6例口服泛影葡胺造影，15例行纤维胃镜检查。胃瘘部位及原因：胃瘘位于胃底部大弯侧，与吻合口相连造成瘘8例，均为胃壁坏死所致，其瘘口直径3～8 cm不等；位于小弯侧7例，其中3例为关闭小侧不当所致，闭合器未能将残胃闭全，1例为坏死，3例溃疡穿孔；位于胃体前壁5例，其中2例为胸管进入胃腔，2例为溃疡穿孔，1例为术中十二指肠营养管难以置入，在幽门部切开直视下放置十二指肠营养管，该处术后发生胃瘘。
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1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 12例行再次手术治疗。7例行胃瘘修补术，采用切除胃壁坏死组织，直接缝合瘘口4例，3例瘘口大于3 cm，直接缝合不确切且可致吻合口狭小，所以采用连通吻合口手术，1例采用胸大肌瓣，2例采用肋间肌封堵瘘口。2例坏死面积太大，无法修补，予以残胃、食管外置，2周后行结肠代食管术。2例行坏死胃壁及吻合口切除，食管胃重新吻合，1例为贲门癌术后，二次手术仍作弓下吻合，另1例为食管中段癌术后，二次手术作左颈部吻合。1例因胸腔感染引流不畅，术中粘连明显，难以显露瘘口，行清创术，改进引流。
1.2.2 保守治疗 8例予以保守治疗，均由十二指肠营养管肠内营养支持治疗。2例行胸腔引流，6例行内引流，在胃镜下放置十二指肠营养管由鼻孔经瘘口至胸腔，持续负压吸引。
在胃镜下行瘘口钛夹夹闭2例，1例瘘口1 cm左右，另1例先行胃瘘修补术，后因胃镜见胸管将胃壁穿通，即退出胸管，胃镜下行钛夹瘘口夹闭。
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2 结果
本组20例，治愈出院17例，死亡3例(15%)。死亡原因分别为1例结肠代食管术后，多器官功能衰竭，1例行清创术后，瘘口愈合而全身衰竭，1例行食管胃重新吻合后，死于肺部感染。17例经随访3个月～7年不等，生活与同期患者相同。
3 讨论
胸胃瘘与吻合口一样，为食管癌贲门癌术后的一种严重并发症，以往临床上将胃瘘误以为吻合口瘘[1]，开胸手术可以进一步证实。胃镜、口服泛影葡胺造影、口服美兰、全胸片以及胸部CT检查，可以帮助诊断胸胃瘘，了解瘘口部位、范围，为治疗提供依据。
胃瘘的原因主要有胃壁坏死与残胃血供有关[2]，胃右动脉损伤，可导致残胃坏死，或是由于残胃关闭不当，闭合器夹闭不全，残胃壁的机械性损伤，也常导致胃瘘。鉴于以上原因，作胃管时，胃右动脉保留两个分支，且残胃宽度约三指宽较为安全。多次闭合器夹闭后，注意交界处重叠，必要时加全层缝合加固，注意闭合器和胃长轴方向一致。留置胸管，避免紧贴胃壁，以免时间过长引起该处胃壁坏死，从而导致胸管进入胃腔。操作不当也可引起胃瘘，如术后胸胃巨大扩张至胸壁，胃内积液误以为胸腔积液，将胸管置入胸胃内，在早年本院也有发生。胃溃疡穿孔及创伤也是胃瘘的主要原因，术后常规使用止酸药，尤其是术前就存在胃溃疡者，更需防治溃疡穿孔。
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有人建议尽早手术治疗胃瘘[3-4]，本组12例行手术治疗。笔者认为只有早期(术后3天内)胃瘘及后期瘘口较大(大于3 cm)的胃瘘才进行手术。早期胃瘘多为操作不当、机械损伤引起或胃壁坏死所致，由于存在胸管，一旦发生，即可发现，如立即手术，胸腔污染多不严重，术后大多可以一期愈合，不影响患者正常出院。瘘口大的患者，瘘口即使能修复，所需时间也会很长，因而也必须手术干预。
手术方式取决于胃瘘的大小范围和部位，早期小的瘘口可直接缝合，外加网膜覆盖，效果较好。胃壁坏死引起的胃瘘，范围较大，可以累及吻合口，术中经常发现坏死的范围大于胃瘘，即瘘口周围胃壁组织往往坏死，必须彻底切除坏死组织，正常胃壁组织和坏死组织无论色泽还是质地均存在较大差异，两者容易区分，坏死组织切除后，看到切缘有出血，方能视为彻底。坏死组织切除后，缺损更大，给手术治疗带来困难，直接缝合可能导致吻合口或胃腔狭窄，或是因为张力过大，有报道采用背阔肌封堵瘘口[5]，笔者选用胸大肌或肋间肌填塞封堵瘘口，瘘口边缘胃壁或食管壁组织与其缝合，日后黏膜上皮沿肌肉爬行，可将瘘口修复。肋间肌取材方便，长度可以任意掌控，值得注意的是不能损伤肋间血管，胸腔感染严重的患者慎用，容易造成胸廓关闭不严，日后胸液渗漏至胸壁切口而引起感染。本组2例因为胸腔污染不严重，应用肋间肌修复瘘口，为一期愈合。选用背阔肌或胸大肌则不必过多担心上述问题，缺点是长度不能任意调控。残胃如足够大，经过进一步游离，一部分患者能切除后重新吻合，较为可靠。结肠代食管术，是残胃广泛坏死的选择，如患者肠道条件好，在二次手术时可一次完成，反之，如结肠肠道条件差，则切除坏死胃，食管颈部旷置，两周后行结肠代食管术。总之，手术方式要根据具体情况而定。, http://www.100md.com(丁国文等)
【关键词】 食管癌； 贲门癌； 胸胃瘘
中图分类号 R562.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2012)32-0017-02
2003年3月-2011年11月本院共开展食管癌及贲门癌手术2091例，其中食管癌1595例，贲门癌496例，术后发生胸胃瘘20例，发生率0.95%，分别采用二次手术及保守治疗，17例治愈出院，死亡3例，疗效满意。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男11例，女9例；年龄51～83岁，平均61.8岁；食管癌术后17例，贲门癌术后3例。胃瘘发生时间：术后2～3 d 4例，术后4～7 d 13例，术后8～14 d3例。患者均伴有不同程度的发热、心跳呼吸加快等毒血症症状，1例术后第2天即出现呼吸困难及休克，予以气管插管呼吸机辅助呼吸及升压药等治疗，15例留有胸管的患者胸液颜色发生变化及有酸臭味，14例口服美兰，12例胸液变蓝色，16例拍床边全胸片，12例胸部CT检查，6例口服泛影葡胺造影，15例行纤维胃镜检查。胃瘘部位及原因：胃瘘位于胃底部大弯侧，与吻合口相连造成瘘8例，均为胃壁坏死所致，其瘘口直径3～8 cm不等；位于小弯侧7例，其中3例为关闭小侧不当所致，闭合器未能将残胃闭全，1例为坏死，3例溃疡穿孔；位于胃体前壁5例，其中2例为胸管进入胃腔，2例为溃疡穿孔，1例为术中十二指肠营养管难以置入，在幽门部切开直视下放置十二指肠营养管，该处术后发生胃瘘。
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1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 12例行再次手术治疗。7例行胃瘘修补术，采用切除胃壁坏死组织，直接缝合瘘口4例，3例瘘口大于3 cm，直接缝合不确切且可致吻合口狭小，所以采用连通吻合口手术，1例采用胸大肌瓣，2例采用肋间肌封堵瘘口。2例坏死面积太大，无法修补，予以残胃、食管外置，2周后行结肠代食管术。2例行坏死胃壁及吻合口切除，食管胃重新吻合，1例为贲门癌术后，二次手术仍作弓下吻合，另1例为食管中段癌术后，二次手术作左颈部吻合。1例因胸腔感染引流不畅，术中粘连明显，难以显露瘘口，行清创术，改进引流。
1.2.2 保守治疗 8例予以保守治疗，均由十二指肠营养管肠内营养支持治疗。2例行胸腔引流，6例行内引流，在胃镜下放置十二指肠营养管由鼻孔经瘘口至胸腔，持续负压吸引。
在胃镜下行瘘口钛夹夹闭2例，1例瘘口1 cm左右，另1例先行胃瘘修补术，后因胃镜见胸管将胃壁穿通，即退出胸管，胃镜下行钛夹瘘口夹闭。
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2 结果
本组20例，治愈出院17例，死亡3例(15%)。死亡原因分别为1例结肠代食管术后，多器官功能衰竭，1例行清创术后，瘘口愈合而全身衰竭，1例行食管胃重新吻合后，死于肺部感染。17例经随访3个月～7年不等，生活与同期患者相同。
3 讨论
胸胃瘘与吻合口一样，为食管癌贲门癌术后的一种严重并发症，以往临床上将胃瘘误以为吻合口瘘[1]，开胸手术可以进一步证实。胃镜、口服泛影葡胺造影、口服美兰、全胸片以及胸部CT检查，可以帮助诊断胸胃瘘，了解瘘口部位、范围，为治疗提供依据。
胃瘘的原因主要有胃壁坏死与残胃血供有关[2]，胃右动脉损伤，可导致残胃坏死，或是由于残胃关闭不当，闭合器夹闭不全，残胃壁的机械性损伤，也常导致胃瘘。鉴于以上原因，作胃管时，胃右动脉保留两个分支，且残胃宽度约三指宽较为安全。多次闭合器夹闭后，注意交界处重叠，必要时加全层缝合加固，注意闭合器和胃长轴方向一致。留置胸管，避免紧贴胃壁，以免时间过长引起该处胃壁坏死，从而导致胸管进入胃腔。操作不当也可引起胃瘘，如术后胸胃巨大扩张至胸壁，胃内积液误以为胸腔积液，将胸管置入胸胃内，在早年本院也有发生。胃溃疡穿孔及创伤也是胃瘘的主要原因，术后常规使用止酸药，尤其是术前就存在胃溃疡者，更需防治溃疡穿孔。
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有人建议尽早手术治疗胃瘘[3-4]，本组12例行手术治疗。笔者认为只有早期(术后3天内)胃瘘及后期瘘口较大(大于3 cm)的胃瘘才进行手术。早期胃瘘多为操作不当、机械损伤引起或胃壁坏死所致，由于存在胸管，一旦发生，即可发现，如立即手术，胸腔污染多不严重，术后大多可以一期愈合，不影响患者正常出院。瘘口大的患者，瘘口即使能修复，所需时间也会很长，因而也必须手术干预。
手术方式取决于胃瘘的大小范围和部位，早期小的瘘口可直接缝合，外加网膜覆盖，效果较好。胃壁坏死引起的胃瘘，范围较大，可以累及吻合口，术中经常发现坏死的范围大于胃瘘，即瘘口周围胃壁组织往往坏死，必须彻底切除坏死组织，正常胃壁组织和坏死组织无论色泽还是质地均存在较大差异，两者容易区分，坏死组织切除后，看到切缘有出血，方能视为彻底。坏死组织切除后，缺损更大，给手术治疗带来困难，直接缝合可能导致吻合口或胃腔狭窄，或是因为张力过大，有报道采用背阔肌封堵瘘口[5]，笔者选用胸大肌或肋间肌填塞封堵瘘口，瘘口边缘胃壁或食管壁组织与其缝合，日后黏膜上皮沿肌肉爬行，可将瘘口修复。肋间肌取材方便，长度可以任意掌控，值得注意的是不能损伤肋间血管，胸腔感染严重的患者慎用，容易造成胸廓关闭不严，日后胸液渗漏至胸壁切口而引起感染。本组2例因为胸腔污染不严重，应用肋间肌修复瘘口，为一期愈合。选用背阔肌或胸大肌则不必过多担心上述问题，缺点是长度不能任意调控。残胃如足够大，经过进一步游离，一部分患者能切除后重新吻合，较为可靠。结肠代食管术，是残胃广泛坏死的选择，如患者肠道条件好，在二次手术时可一次完成，反之，如结肠肠道条件差，则切除坏死胃，食管颈部旷置，两周后行结肠代食管术。总之，手术方式要根据具体情况而定。, http://www.100md.com(丁国文等)
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