骨盆肿瘤切除术后凝血功能障碍1例
【关键词】 骨盆肿瘤； 大出血； 凝血功能障碍
中图分类号 R681.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)34-0156-01
1 病例介绍
患者，男，38岁，体重48 kg，身高155 cm。因患骨盆肿瘤(右髂前窝，大小10.2～7.8 cm)来院手术治疗。术前查体：脉搏
80次/min，呼吸16次/min，血压115/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血、尿、便常规，肝肾功能，电解质，心电图，胸片等检查无明显异常，凝血四项正常(PT 12.8 s)，ASA分级Ⅱ级。术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠100 mg。于当日上午08∶00入室，常规监测心电图、脉搏、血氧饱和度、无创血压、呼吸，开放右手外周静脉，咪唑安定4 mg、芬太尼0.1 mg、罗库溴铵40 mg、异丙酚100 mg静脉诱导，插入7.0#弹簧管，2.2%～3.0%七氟醚吸入维持麻醉，维库溴铵2 mg静注，30 min追加一次，芬太尼0.1 mg切皮前静注。在诱导后行右颈内静脉穿刺留置中心静脉导管，右桡动脉穿刺置管监测有创血压110/75 mm Hg。术中生命体征无明显变化，手术历时约5 h，出血量3500～4000 ml，尿量700 ml，使用输血升温器(Ranger，进口品牌)输血输液，共计输入红细胞悬液15 U，普通血浆800 ml，新鲜冷冻血浆800 ml，平衡液1500 ml，血定安500 ml，手术结束后患者生命体征平稳，送入ICU监护病房。至次日凌晨患者手术切口渗血不止，敷料被血液浸透后多次更换，手术医师要求手术探查，凌晨03∶00时接入手术室，入室时患者手术切口敷料被血液浸透，右颈内静脉穿刺处不断渗血，枕头右半部被血液浸湿，患者烦躁不安，即刻心电监护：脉搏110次/min，呼吸18次/min，血压90/60 mm Hg，氧饱和度96%，监测鼻咽温度35.0 ℃，抽血送检凝血功能，即测血气分析示HCT：19%，pH值7.32，以咪唑安定3 mg、芬太尼0.1 mg、罗库溴铵40 mg、异丙酚60 mg静注快速诱导，插入7.0#普通导管，开始手术探查，手术切口内见弥散渗血，以双极电凝止血，同时以加压输液袋及输血升温器快速输入红细胞悬液16 U，新鲜冷冻血浆1000 ml，低温沉淀物12 U，平衡液1000 ml。手术历时1.5 h，随着手术的进行，手术切口渗血逐渐停止，右颈内静脉处渗血凝结，复查血气分析示HCT：32%，体温逐渐升至36.8 ℃，出血量600 ml，尿量300 ml，手术结束后患者生命体征平稳，送入ICU监护病房。术后8 h随访术中凝血功能检查示：PT 28 s，纤维蛋白原0.5 g/L，1周后患者康复出院。
, 百拇医药
2 讨论
严重创伤和大手术后大量失血患者为临床麻醉工作中比较常见的急诊手术病例。在较短的时间内失血量超过全身血容量的50%以上时，即可发生低凝状态，其发生机制为：(1)大量失血后导致凝血因子及血小板的直接丢失和抗休克治疗输入大量平衡液降低体温及血液稀释。(2)大量失血后由于组织低灌注引起酸中毒，可造成内皮细胞受损脱落，并激活FVⅡ，结果激活促凝物质，启动DIC。而且酸中毒可进一步减少可能受损肝脏的血供，使凝血因子的产生减少。(3)大量失血后容易引起低体温，而体温每下降1 ℃，凝血因子的功能降低10%，低温还可引起心律失常等病理生理变化；最终凝血功能障碍又会反过来促使血液进一步丢失，形成恶性循环[1]。因此，对于严重创伤患者和大手术后大量失血患者，应积极防治低体温、酸中毒，补充凝血因子，阻断恶性循环的发生。治疗方法包括：(1)以血气分析为依据，使用碳酸氢钠部分纠正酸中毒。(2)避免患者长时间无衣着暴露，应用保护覆盖以及对流加温毯进行主动复温及使用输血升温器输血输液来防止低体温，同时需监测体温以免复温过度导致体温过高。(3)补充红细胞悬液增加患者血液携氧功能，输入新鲜冷冻血浆、低温沉淀物及凝血酶原复合物等补充凝血因子，其比例为1∶1。
本例患者经第2次手术探查排除了切口内未结扎血管出血后，考虑为大手术后低体温、失血过多而红细胞悬液及凝血因子补充不足引起的凝血功能障碍。因此，通过补充红细胞悬液、新鲜冷冻血浆及低温沉淀物和主动复温，阻断了凝血功能恶性循环的发展，恢复了患者的凝血功能，从而使患者转危为安。
参考文献
[1]曾因明，邓小明.2007麻醉学新进展[M].北京：人民卫生出版社，2007：221-223.
(收稿日期：2012-08-07) (编辑：陈春梅), 百拇医药(何亚辉 孙王燕 袁超)
中图分类号 R681.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)34-0156-01
1 病例介绍
患者，男，38岁，体重48 kg，身高155 cm。因患骨盆肿瘤(右髂前窝，大小10.2～7.8 cm)来院手术治疗。术前查体：脉搏
80次/min，呼吸16次/min，血压115/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血、尿、便常规，肝肾功能，电解质，心电图，胸片等检查无明显异常，凝血四项正常(PT 12.8 s)，ASA分级Ⅱ级。术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠100 mg。于当日上午08∶00入室，常规监测心电图、脉搏、血氧饱和度、无创血压、呼吸，开放右手外周静脉，咪唑安定4 mg、芬太尼0.1 mg、罗库溴铵40 mg、异丙酚100 mg静脉诱导，插入7.0#弹簧管，2.2%～3.0%七氟醚吸入维持麻醉，维库溴铵2 mg静注，30 min追加一次，芬太尼0.1 mg切皮前静注。在诱导后行右颈内静脉穿刺留置中心静脉导管，右桡动脉穿刺置管监测有创血压110/75 mm Hg。术中生命体征无明显变化，手术历时约5 h，出血量3500～4000 ml，尿量700 ml，使用输血升温器(Ranger，进口品牌)输血输液，共计输入红细胞悬液15 U，普通血浆800 ml，新鲜冷冻血浆800 ml，平衡液1500 ml，血定安500 ml，手术结束后患者生命体征平稳，送入ICU监护病房。至次日凌晨患者手术切口渗血不止，敷料被血液浸透后多次更换，手术医师要求手术探查，凌晨03∶00时接入手术室，入室时患者手术切口敷料被血液浸透，右颈内静脉穿刺处不断渗血，枕头右半部被血液浸湿，患者烦躁不安，即刻心电监护：脉搏110次/min，呼吸18次/min，血压90/60 mm Hg，氧饱和度96%，监测鼻咽温度35.0 ℃，抽血送检凝血功能，即测血气分析示HCT：19%，pH值7.32，以咪唑安定3 mg、芬太尼0.1 mg、罗库溴铵40 mg、异丙酚60 mg静注快速诱导，插入7.0#普通导管，开始手术探查，手术切口内见弥散渗血，以双极电凝止血，同时以加压输液袋及输血升温器快速输入红细胞悬液16 U，新鲜冷冻血浆1000 ml，低温沉淀物12 U，平衡液1000 ml。手术历时1.5 h，随着手术的进行，手术切口渗血逐渐停止，右颈内静脉处渗血凝结，复查血气分析示HCT：32%，体温逐渐升至36.8 ℃，出血量600 ml，尿量300 ml，手术结束后患者生命体征平稳，送入ICU监护病房。术后8 h随访术中凝血功能检查示：PT 28 s，纤维蛋白原0.5 g/L，1周后患者康复出院。
, 百拇医药
2 讨论
严重创伤和大手术后大量失血患者为临床麻醉工作中比较常见的急诊手术病例。在较短的时间内失血量超过全身血容量的50%以上时，即可发生低凝状态，其发生机制为：(1)大量失血后导致凝血因子及血小板的直接丢失和抗休克治疗输入大量平衡液降低体温及血液稀释。(2)大量失血后由于组织低灌注引起酸中毒，可造成内皮细胞受损脱落，并激活FVⅡ，结果激活促凝物质，启动DIC。而且酸中毒可进一步减少可能受损肝脏的血供，使凝血因子的产生减少。(3)大量失血后容易引起低体温，而体温每下降1 ℃，凝血因子的功能降低10%，低温还可引起心律失常等病理生理变化；最终凝血功能障碍又会反过来促使血液进一步丢失，形成恶性循环[1]。因此，对于严重创伤患者和大手术后大量失血患者，应积极防治低体温、酸中毒，补充凝血因子，阻断恶性循环的发生。治疗方法包括：(1)以血气分析为依据，使用碳酸氢钠部分纠正酸中毒。(2)避免患者长时间无衣着暴露，应用保护覆盖以及对流加温毯进行主动复温及使用输血升温器输血输液来防止低体温，同时需监测体温以免复温过度导致体温过高。(3)补充红细胞悬液增加患者血液携氧功能，输入新鲜冷冻血浆、低温沉淀物及凝血酶原复合物等补充凝血因子，其比例为1∶1。
本例患者经第2次手术探查排除了切口内未结扎血管出血后，考虑为大手术后低体温、失血过多而红细胞悬液及凝血因子补充不足引起的凝血功能障碍。因此，通过补充红细胞悬液、新鲜冷冻血浆及低温沉淀物和主动复温，阻断了凝血功能恶性循环的发展，恢复了患者的凝血功能，从而使患者转危为安。
参考文献
[1]曾因明，邓小明.2007麻醉学新进展[M].北京：人民卫生出版社，2007：221-223.
(收稿日期：2012-08-07) (编辑：陈春梅), 百拇医药(何亚辉 孙王燕 袁超)