预防慢性硬膜下血肿术后气颅临床体会
【摘要】 目的：探讨预防慢性硬膜下血肿术后气颅的方法。方法：回顾性分析采用传统方法治疗慢性硬膜下血肿(传统组)的38例患者和采用改良方法治疗慢性硬膜下血肿(改良组)的38例患者的疗效。结果：传统组术后气颅35例，改良组术后气颅5例。结论：改良手术方法+术后负压球吸引，可减少气颅发生。
【关键词】 慢性硬膜下血肿； 气颅
中图分类号 R651.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)34-0126-01
慢性硬膜下血肿是神经外科常见病，目前钻孔引流是治疗该病的公认有效方法。减少术后并发症，进而提高患者术后满意度是临床医生关心的问题。笔者所在科采用传统方法治疗慢性硬膜下血肿和采用改良方法治疗慢性硬膜下血肿，后者取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
76例患者均经颅脑CT诊断为幕上慢性硬膜下血肿，临床表现为慢性颅高压症状，其中头痛68例、偏瘫63例、智力障碍25例、语言障碍27例。随机分成传统组和改良组，各38例，两组患者年龄、性别、血肿部位、血肿量比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
全部病例均采用神经安定+局麻的麻醉方法，钻孔点选在血肿最厚位置，术前做好标志。常规组：在钻孔后，电凝硬膜表面，尖刀“十”字切开硬膜及血肿包膜，可见陈旧性积血流出，将引流管送入，在血肿腔的各个方向进行冲洗，至冲洗液清亮为止，引流管向枕部方向置管，夹闭引流管，查无活动性出血后，逐层缝合，术后引流管接引流袋。改良组：钻孔后，电凝硬膜表面，电刀“十”字切开硬膜外层，引流管先垂直捅开硬膜内层，向血肿后方置管，见陈旧性积血沿引流管流出，约流出一半血肿量(血肿量按CT上1/2长×宽×血肿层面厚度计算)后夹闭引流管，缝合时在引流管附近缝合一针，不打结，留备用(用于拔管时打结关闭皮肤引流口)，术后引流管接负压球，余同常规组。两组术后采用头低脚高位，进行脑复苏治疗，48 h后拔出引流管。
, 百拇医药
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计数资料采取 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
76例患者均顺利出院，术前临床症状均得到不同程度的好转。传统组38例患者术后气颅35例。改良组术后气颅5例。两组气颅发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，认为改良组气颅发生率较传统组小。
3 讨论
气颅作为慢性硬膜下血肿常见的并发症，发生机制可能为：(1)引流后颅内压下降，甚至产生负压，空气沿引流管吸入。(2)引流后，脑恢复波动，产生负压，气体由硬膜破口进入，硬膜破口起活瓣作用。(3)冲洗时将空气注入血肿腔。(4)更换引流袋时，操作不慎，气体逸入。故认为预防气颅的关键在于引流后减少血肿腔与大气的接触。故本研究改良组术中，切开硬膜外层，用引流管头捅开硬膜内层，最大限度减少硬膜破口口径，在血肿部分引流后夹闭引流管，术后持续负压吸引至拔管，在拔管同时打结留线，减少血肿腔与大气接触的机会。最后结果表明改良组气颅发生率较传统组小。为减少气颅发生的机会，笔者术中未进行多方向冲洗，对分隔型慢性硬膜下血肿，可能造成血肿残留率高。钻孔引流术后常残留颅内积气，但一般于1～2个月内均能吸收，如气体较多，引起颅内压增高和脑受压，则为张力性气颅[1]。积气多位于额叶，一旦发生张力性气颅，可在额部钻孔注入生理盐水排气。车玉琪等[2]采用YL-I型穿刺针治疗慢性硬膜下血肿35例，术中向原血肿腔内注入生理盐水，将空气排尽后，保持引流针末端平面高于血肿腔平面，防止空气进入。外引流管带有开关装置，更有效防止气体进入颅内。在改良组中用引流管捅破硬膜内层，需控制好力度，有落空感立即停止，向血肿后方置入，放液速度不易过快，若颅内压骤降，可导致硬膜塌陷，小血管撕裂，导致同侧硬膜外血肿，还可使脑组织快速膨胀，撕裂桥静脉，导致对侧硬膜外血肿，在钻孔后对硬膜上血管要认真止血，必要时悬吊硬膜，以免产生硬膜外血肿；手术过程中动作忌暴力操作，否则可能导致脑组织损伤，甚至出现颅内血肿，影响神经功能，术后易出现癫痫；引流管应采用头端较硬，柔韧性好，不易变形的材料，有利于血肿流出，术中引流管要固定牢固，以防患者头部活动时出现引流管位置移动，甚至脱落，影响引流，严重时出现颅内感染、脑内血肿等情况。术后促进脑复张也很重要，采取加大补液量的方法促进脑复张，但对心功能不全或老年患者需慎用。段军伟等[3]研究表明，高压氧可促进慢性硬膜下血肿患者术后脑复张；另术前与患者充分沟通非常必要，术后不会因造成并发症，得不到患者及家属理解而带来不必要的麻烦。
参考文献
[1]梁玉敏，张光霁.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治[J].中华创伤杂志，1995，11(56)：251-253.
[2]车玉琪，李逢春.微创治疗颅内慢性硬膜下血肿35例[J].中风与神经疾病杂志，2008，25(3)：371.
[3]段军伟，唐晓平，王远传，等.高压氧对慢性硬膜下血肿术后脑复张的影响[J].中华神经外科杂志，2010，26(9)：829-830.
(收稿日期：2012-08-07) (编辑：田烨), 百拇医药(林伟巍 何祥中)
【关键词】 慢性硬膜下血肿； 气颅
中图分类号 R651.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)34-0126-01
慢性硬膜下血肿是神经外科常见病，目前钻孔引流是治疗该病的公认有效方法。减少术后并发症，进而提高患者术后满意度是临床医生关心的问题。笔者所在科采用传统方法治疗慢性硬膜下血肿和采用改良方法治疗慢性硬膜下血肿，后者取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
76例患者均经颅脑CT诊断为幕上慢性硬膜下血肿，临床表现为慢性颅高压症状，其中头痛68例、偏瘫63例、智力障碍25例、语言障碍27例。随机分成传统组和改良组，各38例，两组患者年龄、性别、血肿部位、血肿量比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
全部病例均采用神经安定+局麻的麻醉方法，钻孔点选在血肿最厚位置，术前做好标志。常规组：在钻孔后，电凝硬膜表面，尖刀“十”字切开硬膜及血肿包膜，可见陈旧性积血流出，将引流管送入，在血肿腔的各个方向进行冲洗，至冲洗液清亮为止，引流管向枕部方向置管，夹闭引流管，查无活动性出血后，逐层缝合，术后引流管接引流袋。改良组：钻孔后，电凝硬膜表面，电刀“十”字切开硬膜外层，引流管先垂直捅开硬膜内层，向血肿后方置管，见陈旧性积血沿引流管流出，约流出一半血肿量(血肿量按CT上1/2长×宽×血肿层面厚度计算)后夹闭引流管，缝合时在引流管附近缝合一针，不打结，留备用(用于拔管时打结关闭皮肤引流口)，术后引流管接负压球，余同常规组。两组术后采用头低脚高位，进行脑复苏治疗，48 h后拔出引流管。
, 百拇医药
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计数资料采取 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
76例患者均顺利出院，术前临床症状均得到不同程度的好转。传统组38例患者术后气颅35例。改良组术后气颅5例。两组气颅发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，认为改良组气颅发生率较传统组小。
3 讨论
气颅作为慢性硬膜下血肿常见的并发症，发生机制可能为：(1)引流后颅内压下降，甚至产生负压，空气沿引流管吸入。(2)引流后，脑恢复波动，产生负压，气体由硬膜破口进入，硬膜破口起活瓣作用。(3)冲洗时将空气注入血肿腔。(4)更换引流袋时，操作不慎，气体逸入。故认为预防气颅的关键在于引流后减少血肿腔与大气的接触。故本研究改良组术中，切开硬膜外层，用引流管头捅开硬膜内层，最大限度减少硬膜破口口径，在血肿部分引流后夹闭引流管，术后持续负压吸引至拔管，在拔管同时打结留线，减少血肿腔与大气接触的机会。最后结果表明改良组气颅发生率较传统组小。为减少气颅发生的机会，笔者术中未进行多方向冲洗，对分隔型慢性硬膜下血肿，可能造成血肿残留率高。钻孔引流术后常残留颅内积气，但一般于1～2个月内均能吸收，如气体较多，引起颅内压增高和脑受压，则为张力性气颅[1]。积气多位于额叶，一旦发生张力性气颅，可在额部钻孔注入生理盐水排气。车玉琪等[2]采用YL-I型穿刺针治疗慢性硬膜下血肿35例，术中向原血肿腔内注入生理盐水，将空气排尽后，保持引流针末端平面高于血肿腔平面，防止空气进入。外引流管带有开关装置，更有效防止气体进入颅内。在改良组中用引流管捅破硬膜内层，需控制好力度，有落空感立即停止，向血肿后方置入，放液速度不易过快，若颅内压骤降，可导致硬膜塌陷，小血管撕裂，导致同侧硬膜外血肿，还可使脑组织快速膨胀，撕裂桥静脉，导致对侧硬膜外血肿，在钻孔后对硬膜上血管要认真止血，必要时悬吊硬膜，以免产生硬膜外血肿；手术过程中动作忌暴力操作，否则可能导致脑组织损伤，甚至出现颅内血肿，影响神经功能，术后易出现癫痫；引流管应采用头端较硬，柔韧性好，不易变形的材料，有利于血肿流出，术中引流管要固定牢固，以防患者头部活动时出现引流管位置移动，甚至脱落，影响引流，严重时出现颅内感染、脑内血肿等情况。术后促进脑复张也很重要，采取加大补液量的方法促进脑复张，但对心功能不全或老年患者需慎用。段军伟等[3]研究表明，高压氧可促进慢性硬膜下血肿患者术后脑复张；另术前与患者充分沟通非常必要，术后不会因造成并发症，得不到患者及家属理解而带来不必要的麻烦。
参考文献
[1]梁玉敏，张光霁.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治[J].中华创伤杂志，1995，11(56)：251-253.
[2]车玉琪，李逢春.微创治疗颅内慢性硬膜下血肿35例[J].中风与神经疾病杂志，2008，25(3)：371.
[3]段军伟，唐晓平，王远传，等.高压氧对慢性硬膜下血肿术后脑复张的影响[J].中华神经外科杂志，2010，26(9)：829-830.
(收稿日期：2012-08-07) (编辑：田烨), 百拇医药(林伟巍 何祥中)