天花粉治疗子宫切口瘢痕妊娠的疗效分析
【摘要】 目的：探讨天花粉在子宫切口瘢痕妊娠(CSP)中的独立效果。方法：回顾性分析笔者所在医院2005年6月-2011年6月确诊CSP 35例，均予天花粉治疗，以研究天花粉在CSP治疗中的独立作用。结果：35例中有29例在使用天花粉后血β-hCG明显下降，有5例β-hCG下降缓慢或降而复升，需甲氨喋呤全身化疗，1例出现大出血行急诊介入治疗。结论：天花粉作为一种终止妊娠的中药，治疗CSP有一定疗效。
【关键词】 瘢痕子宫； 天花粉； 异位妊娠
中图分类号 R714.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)35-0102-02
再次妊娠时，受精卵着床于上次剖宫产术后子宫下段切口瘢痕处或附近的妊娠称为瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宫产的远期并发症之一，为少见而危险的异位妊娠类型[1]。CSP病例随着剖宫产率的增加，呈逐年上升趋势[2]，占有剖宫产史的异位妊娠的6.17%。本病可引发自然流产，如进行人工流产，处理不当，可以引发大出血，且出血量大不可控制，甚至发生子宫破裂，危及患者生命，有的需要做子宫切除手术。药物治疗为CSP主要治疗手段之一，本文回顾性分析笔者所在医院2005年6月-2011年6月确诊CSP 35例，均予天花粉治疗，以研究天花粉在CSP治疗中的独立作用。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2005年6月-2011年6月笔者所在医院确诊为CSP并接受天花粉治疗的35例患者为研究对象。年龄21～45岁；发病时间距上次剖宫产时间11个月～15年；确诊孕周为6～11周；其中13例有原始心搏。患者主诉停经后阴道不规则流血。血绒毛促性腺激素(β-hCG)1620～150211 mIU/ml。B超诊断标准：子宫腔及宫颈管内无妊娠物，与孕囊不接触，妊娠囊生长在子宫峡部的子宫前壁[3]。通过检查设备可以观察胚芽及胎儿心管搏动，孕周的大小确定了检查结果，孕囊与膀胱间子宫肌层较正常妊娠少，有的甚至消失，其厚度小于5 mm。
1.2 治疗方法
治疗前对患者进行常规检查，包括血常规、肝肾功能。还要做天花粉蛋白皮试，如结果为阴性，才可以进行下一治疗方案。天花粉蛋白皮试的检测方法为先肌肉注射0.045 mg天花粉蛋白，观察2 h，无明显过敏反应为阴性。再臀部肌肉注射给予2.4 mg天花粉蛋白，地塞米松10 mg肌肉注射，口服地塞米松片0.75 mg，3 次/d，消炎痛栓10 mg塞肛(体温>39 ℃)。治疗后3 d查血常规、β-hCG情况，此后每隔3 d监测β-hCG情况，严密监测阴道流血、腹痛情况以及三维B超了解妊娠囊周围血流情况。
, 百拇医药
1.3 评价指标
患者每3 d测一次血β-hCG以判断疗效。血β-hCG持续下降，而且每3 d下降的幅度超过或达到原来的10%。B超显示胚芽内胎心搏动及孕囊或包块周围彩色血流信号明显消失或减少以及其他主诉症状的改变。
2 结果
35例中有29例在使用天花粉后血β-hCG明显下降，有5例β-hCG下降缓慢或降而复升，需甲氨喋呤全身化疗，1例出现大出血行急诊介入治疗。
3 讨论
CSP是异位妊娠的一种。由于既往的剖宫产手术造成了子宫内膜损伤，产生的瘢痕组织薄弱而不利于孕卵发育，当形成的受精卵种植于子宫切口瘢痕处时，由于其存在内膜的缺损，容易发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足的现象，从而可以使滋养细胞侵入子宫肌层，严重者可穿透浆膜层。无收缩功能的纤维结缔组织构成瘢痕组织及子宫手术的切口部位，在瘢痕妊娠的处理中，要进行人工流产或清宫术，血窦难以自行收缩止血而导致致命性大出血且出血不容易被控制，更有甚者引起子宫破裂，危及患者生命[4]。目前尚无公认统一的关于CSP治疗方案[5]，但普遍认为由于其病理特点所致的极高的危险性，一经诊断为CSP，不能盲目行清宫术而应该及时且谨慎地终止妊娠。目前治疗方法分为两种，一种是根治性手术治疗，即切除子宫的手术，一种为保守治疗，可通过药物治疗或进行保守性的手术治疗。保守治疗的目的是杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫，这样可以保存患者生育能力，也容易被患者接受。子宫不但具有生育的作用，还具有内分泌功能，切除后势必会对人体造成不良影响，危害患者的健康，故保守治疗有其不可替代的优势。
, http://www.100md.com
甲氨喋呤是CSP药物治疗中的被文献报道最多的药物，可单独应用或作为手术治疗的补充治疗，均有明显疗效[6]。然而，甲氨喋呤是一种抗代谢药，远期有致畸和致癌可能，对患CSP的育龄妇女的健康不利。因此，寻找替代甲氨喋呤的药物有重要意义。天花粉蛋白植物蛋白冻干粉，从新鲜栝楼块根中提取而成，皮下或肌肉注射天花粉蛋白后，这种蛋白可以选择性的使胎盘绒毛膜合体滋养层细胞发生变性缺血从而坏死，这样就阻断胎盘血液循环，使胎盘功能丧失。也可以从形态和功能上改变绒毛滋养细胞，影响其功能的发挥。这种破坏性的作用使母体和胎盘之间的物质交换收到影响，也破坏了代谢产物的交换，使蜕膜变性坏死，导致胚胎死亡。患者应用天花粉蛋白后，容易出现短期内发热的情况，部分患者出现头晕、咽喉痛、皮损、全身酸痛等过敏反应。这是因为天花粉蛋白是一种大分子的植物蛋白，本身较强的抗原性，使得应用于人体后激发人体产生免疫反应所致。个别患者可出现过敏性休克、脑水肿、急性肺水肿、心力衰竭、凝血功能障碍[7]。在本次研究中，所有发生不良反应的患者经过对症处理后不良反应均消失，未发生过敏性休克。以上结果提示，只要严格规范用药程序，做好过敏试验，及时观察，正确处理，天花粉蛋白可以被认为是一种安全的治疗CSP的方法。
, 百拇医药
参考文献
[1]孟凡.11例剖宫产疤痕妊娠临床分析和局部注射MTX疗效观察[J].实用妇产科杂志，2004，20(5)：274-275.
[2] Vichareva O O，Valentin L. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section [J].Bjog，2010，117(9)：1119-1126.
[3] Ash A ，Smith A ，Maxwell D. Caesarean scar pregnancy [J].BJOG，2007，114(3)：253-263.
[4] Holland M G ，Bienstock J L.Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scar [J].Obstet Gyneco，2008，111(2Pt2)：541-545.
, http://www.100md.com
[5] Chie L，Levine D.Sonography of the lower uterine segm ent [J].U Itrasound C Iin ics，2006，1(1)：303-319.
[6] Wang J H，Xu K H，Lin J，et al. Methothotrexate therapy for cesarean section scar pregnancy with and without suction curettage [J]. Fertil Steril，2009，92(4)：1208-1212.
[7]王淑贞.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1987：12-14.
(收稿日期：2012-08-08) (编辑：王春芸), http://www.100md.com(李玮 鲁意)
【关键词】 瘢痕子宫； 天花粉； 异位妊娠
中图分类号 R714.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)35-0102-02
再次妊娠时，受精卵着床于上次剖宫产术后子宫下段切口瘢痕处或附近的妊娠称为瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宫产的远期并发症之一，为少见而危险的异位妊娠类型[1]。CSP病例随着剖宫产率的增加，呈逐年上升趋势[2]，占有剖宫产史的异位妊娠的6.17%。本病可引发自然流产，如进行人工流产，处理不当，可以引发大出血，且出血量大不可控制，甚至发生子宫破裂，危及患者生命，有的需要做子宫切除手术。药物治疗为CSP主要治疗手段之一，本文回顾性分析笔者所在医院2005年6月-2011年6月确诊CSP 35例，均予天花粉治疗，以研究天花粉在CSP治疗中的独立作用。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2005年6月-2011年6月笔者所在医院确诊为CSP并接受天花粉治疗的35例患者为研究对象。年龄21～45岁；发病时间距上次剖宫产时间11个月～15年；确诊孕周为6～11周；其中13例有原始心搏。患者主诉停经后阴道不规则流血。血绒毛促性腺激素(β-hCG)1620～150211 mIU/ml。B超诊断标准：子宫腔及宫颈管内无妊娠物，与孕囊不接触，妊娠囊生长在子宫峡部的子宫前壁[3]。通过检查设备可以观察胚芽及胎儿心管搏动，孕周的大小确定了检查结果，孕囊与膀胱间子宫肌层较正常妊娠少，有的甚至消失，其厚度小于5 mm。
1.2 治疗方法
治疗前对患者进行常规检查，包括血常规、肝肾功能。还要做天花粉蛋白皮试，如结果为阴性，才可以进行下一治疗方案。天花粉蛋白皮试的检测方法为先肌肉注射0.045 mg天花粉蛋白，观察2 h，无明显过敏反应为阴性。再臀部肌肉注射给予2.4 mg天花粉蛋白，地塞米松10 mg肌肉注射，口服地塞米松片0.75 mg，3 次/d，消炎痛栓10 mg塞肛(体温>39 ℃)。治疗后3 d查血常规、β-hCG情况，此后每隔3 d监测β-hCG情况，严密监测阴道流血、腹痛情况以及三维B超了解妊娠囊周围血流情况。
, 百拇医药
1.3 评价指标
患者每3 d测一次血β-hCG以判断疗效。血β-hCG持续下降，而且每3 d下降的幅度超过或达到原来的10%。B超显示胚芽内胎心搏动及孕囊或包块周围彩色血流信号明显消失或减少以及其他主诉症状的改变。
2 结果
35例中有29例在使用天花粉后血β-hCG明显下降，有5例β-hCG下降缓慢或降而复升，需甲氨喋呤全身化疗，1例出现大出血行急诊介入治疗。
3 讨论
CSP是异位妊娠的一种。由于既往的剖宫产手术造成了子宫内膜损伤，产生的瘢痕组织薄弱而不利于孕卵发育，当形成的受精卵种植于子宫切口瘢痕处时，由于其存在内膜的缺损，容易发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足的现象，从而可以使滋养细胞侵入子宫肌层，严重者可穿透浆膜层。无收缩功能的纤维结缔组织构成瘢痕组织及子宫手术的切口部位，在瘢痕妊娠的处理中，要进行人工流产或清宫术，血窦难以自行收缩止血而导致致命性大出血且出血不容易被控制，更有甚者引起子宫破裂，危及患者生命[4]。目前尚无公认统一的关于CSP治疗方案[5]，但普遍认为由于其病理特点所致的极高的危险性，一经诊断为CSP，不能盲目行清宫术而应该及时且谨慎地终止妊娠。目前治疗方法分为两种，一种是根治性手术治疗，即切除子宫的手术，一种为保守治疗，可通过药物治疗或进行保守性的手术治疗。保守治疗的目的是杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫，这样可以保存患者生育能力，也容易被患者接受。子宫不但具有生育的作用，还具有内分泌功能，切除后势必会对人体造成不良影响，危害患者的健康，故保守治疗有其不可替代的优势。
, http://www.100md.com
甲氨喋呤是CSP药物治疗中的被文献报道最多的药物，可单独应用或作为手术治疗的补充治疗，均有明显疗效[6]。然而，甲氨喋呤是一种抗代谢药，远期有致畸和致癌可能，对患CSP的育龄妇女的健康不利。因此，寻找替代甲氨喋呤的药物有重要意义。天花粉蛋白植物蛋白冻干粉，从新鲜栝楼块根中提取而成，皮下或肌肉注射天花粉蛋白后，这种蛋白可以选择性的使胎盘绒毛膜合体滋养层细胞发生变性缺血从而坏死，这样就阻断胎盘血液循环，使胎盘功能丧失。也可以从形态和功能上改变绒毛滋养细胞，影响其功能的发挥。这种破坏性的作用使母体和胎盘之间的物质交换收到影响，也破坏了代谢产物的交换，使蜕膜变性坏死，导致胚胎死亡。患者应用天花粉蛋白后，容易出现短期内发热的情况，部分患者出现头晕、咽喉痛、皮损、全身酸痛等过敏反应。这是因为天花粉蛋白是一种大分子的植物蛋白，本身较强的抗原性，使得应用于人体后激发人体产生免疫反应所致。个别患者可出现过敏性休克、脑水肿、急性肺水肿、心力衰竭、凝血功能障碍[7]。在本次研究中，所有发生不良反应的患者经过对症处理后不良反应均消失，未发生过敏性休克。以上结果提示，只要严格规范用药程序，做好过敏试验，及时观察，正确处理，天花粉蛋白可以被认为是一种安全的治疗CSP的方法。
, 百拇医药
参考文献
[1]孟凡.11例剖宫产疤痕妊娠临床分析和局部注射MTX疗效观察[J].实用妇产科杂志，2004，20(5)：274-275.
[2] Vichareva O O，Valentin L. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section [J].Bjog，2010，117(9)：1119-1126.
[3] Ash A ，Smith A ，Maxwell D. Caesarean scar pregnancy [J].BJOG，2007，114(3)：253-263.
[4] Holland M G ，Bienstock J L.Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scar [J].Obstet Gyneco，2008，111(2Pt2)：541-545.
, http://www.100md.com
[5] Chie L，Levine D.Sonography of the lower uterine segm ent [J].U Itrasound C Iin ics，2006，1(1)：303-319.
[6] Wang J H，Xu K H，Lin J，et al. Methothotrexate therapy for cesarean section scar pregnancy with and without suction curettage [J]. Fertil Steril，2009，92(4)：1208-1212.
[7]王淑贞.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1987：12-14.
(收稿日期：2012-08-08) (编辑：王春芸), http://www.100md.com(李玮 鲁意)
参见：首页 > 中医药 > 中药专业 > 中草药汇编 > 中药大典 > 根茎类 > 天花粉