162例甲状腺全切术中甲状旁腺保护方法
【摘要】 目的：探讨甲状腺全切术中甲状旁腺保护的方法。方法：回顾笔者所在科室2010年6月-2012年6月162例甲状腺全切术的资料，术中显露确认甲状旁腺并对其血供进行保护，术后监测PTH及血钙。结果：162例患者中确认4枚及以上甲状旁腺22例，确认3枚62例，确认2枚62例，确认1枚11例，未找到5例。术后低钙血症及PTH水平降低者25例，无一例发生永久性甲状旁腺功能低下。结论：甲状腺全切术中对甲状旁腺的原位保护，探查及确认甲状旁腺≥2个可有效防止术后甲状旁腺功能低下及低钙血症的发生。
【关键词】 甲状旁腺； 甲状旁腺功能减退； 甲状腺全切术
中图分类号 R582 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)36-0125-02
在沿海地区，甲状腺多发肿块和甲状腺癌发病率不断升高，专科医师经常要进行甲状腺全切术，但在该手术中如何有效地保护甲状旁腺，避免甲状旁腺损伤和误切也困扰着专科医师。在甲状腺全切术中对甲状旁腺保护不佳，可发生严重的并发症—永久性甲状旁腺功能低下，需长期补充钙片和维生素D，给患者带来身心上的痛苦及经济上的负担，也容易给手术医师带来医疗纠纷。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在科室2010年6月-2012年6月共进行162例甲状腺全切术，其中男46例，女116例，年龄16～82岁，中位年龄45.3岁。术后病理：结节性甲状腺肿46例，甲状腺癌84例，腺瘤5例，甲状腺功能亢进者24例，桥本式甲状腺炎3例。84例甲状腺癌患者中甲状腺全切加一侧中央组清扫50例，全切加双侧中央组清扫11例，全切加一侧颈淋巴结清扫23例。
1.2 方法
采用胸骨柄上横切口，常规暴露甲状腺叶，采用被膜解剖法，打开甲状腺假被膜，紧靠甲状腺真被膜解剖，术中不要结扎切断甲状腺下血管主干，保护好甲状旁腺的血供及静脉回流，采用FOCUS超声刀紧靠腺体切断上下级血管进入甲状腺叶的分支，显露甲状腺叶背面，辨认甲状旁腺及其血供来源，甲状旁腺与甲状腺粘连部分常有细小血管，若钝性分离常会引发出血污染术野，止血时极易损伤甲状旁腺组织，采用小血管钳游离甲状旁腺与甲状腺的间隙，锐性分离后采用零号线结扎，也可采用超声刀切断甲状旁腺与甲状腺的粘连索带；上甲状旁腺的位置一般比较固定，一般位于喉返神经入喉处的外上方甲状软骨下角水平，常位于以此为中心的1 cm范围内。上甲状旁腺容易显露及辨认，尽量原位保护。若术中需要行Ⅵ区淋巴结清扫术时，若确定没有淋巴结遗留，不要过多的分离上位甲状旁腺周围的粘连脂肪组织，更没有必要骨骼化，若分离甲状旁腺周围的脂肪组织，甲状旁腺血供必然受到损伤。如果术中发现甲状旁腺淤肿，可用缝针针头针刺血肿，释放淤血，防止甲状旁腺淤血坏死。关闭切口前再次检查，发现甲状旁腺淤肿未减退或者颜色未见好转，将其移植入胸锁乳突肌中。仔细检查切下的甲状腺标本，如发现误切的甲状旁腺也要植入胸锁乳突肌内。
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1.3 监测指标
术前检测患者的血钙及PTH；术中记录确认甲状旁腺的数量、位置，同时记录有无甲状旁腺移植及数量；测定术后患者的血钙及PTH。当患者出现低钙症状，如血钙<1.8 mmol/L及PTH低于正常值，给予碳酸钙片与阿尔法骨化醇软胶囊治疗，若出现手足抽搐等明显的低钙症状时使用葡萄糖酸钙针静脉治疗，复查血钙值>2.0 mmol/L及PTH水平上升后改用口服补钙治疗。患者低钙症状消失，口服补钙能稳定血钙水平即可出院，患者出院后5～7 d来院复查血钙值及PTH一次，直到PTH恢复正常。
2 结果
2.1 术中情况
62例患者中确认4枚及以上甲状旁腺者22例，确认3枚者62例，确认2枚者62例，确认1枚者11例，未找到者5例。
2.2 术中甲状旁腺移植情况
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有15例术中因发现误切和甲状旁腺血供受到严重影响而行甲状旁腺的胸锁乳突肌移植，其中13例甲状旁腺的血供受损，2例为误切。该15例甲状旁腺移植患者中每人均只有一个甲状旁腺移植，其中上甲状旁腺2例，下甲状旁腺13例。
2.3 术后恢复情况
术后甲状旁腺功能低下中甲状腺全切者5例，甲状腺全切加一侧Ⅵ区颈淋巴结清扫者5例，甲状腺全切加双侧Ⅵ区颈淋巴结清扫者9例，甲状腺全切加一侧改良颈淋巴结清扫者6例，甲状旁腺功能低下25例，占15.42%。25例甲状旁腺功能低下患者中，术中确认2枚甲状旁腺14例，1枚8例，未找到3例；其中15例甲状旁腺移植者术中确认甲状旁腺3枚及以上者10例，术后均未发生甲状旁腺功能低下，术中确认2枚者(包括移植的甲状旁腺)5例，术后均出现甲状旁腺功能低下。所有甲状旁腺功能低下患者术后PTH均恢复正常，最长者4周。
3 讨论
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PTH水平低下及低钙血症是甲状腺全切术后的一个严重并发症，暂时性甲状旁腺功能减退的发生率文献报道大约为30%[1]，本手术组发生率为15.42%；永久性甲状旁腺功能减退的发生率为文献报道1%～13%[1]，本手术组未发生。目前世界上同种异体甲状旁腺移植无突破性进展，避免甲状腺术后尤其是行甲状腺全切术后PTH水平低下及低钙血症的关键在于术中原位保护甲状旁腺及其血管。
文献[2]报道80%的正常人有4个旁腺，6%有5个旁腺，13%有3个旁腺，仅有2枚或者多达6枚及以上者极少。甲状腺下动脉发出上行支血管与甲状腺上动脉分支吻合，沿途发出的分支为甲状旁腺提供了血供[3]。因此，术中应当在紧贴腺体切断甲状腺血管分支，避免结扎甲状腺下血管的主干，以保护好甲状旁腺血供。使用超声刀可以减少术中出血，避免出血污染术野，有利于甲状旁腺的辨认[4]。
一个正常的甲状旁腺约重35 mg，大小一般5 mm×3 mm×1 mm，形状多样，大多为椭圆形，质地较甲状腺及淋巴结软[5]。颜色为棕黄色或红棕色，与脂肪的淡黄色不同。术中怀疑误切的甲状旁腺，放入等渗生理盐水中，沉下的即是，浮起的为脂肪组织[6]。
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总之，外科医师首先要有微创技术理念，再者对局部解剖纯熟，操作精细，避免损伤甲状旁腺及其血供；尽量原位保护2枚或以上甲状旁腺，同时对误切的甲状旁腺及失去血供的甲状旁腺及时地自体移植，可有效防止术后甲状旁腺功能低下及低钙血症的发生[7-8]。
参考文献
[1]Yong Sang L，Kee-Hyun N，Woong Youn C，et al.Post-operative complications of thyroid cancer in a single center expe-rience[J].J Korean Med Sci，2010，25(4)：541-545.
[2]吴孟超.外科手术图解丛书(普通外科手术分卷)[M].上海：上海三联书店，1995：49.
[3]Sherman S I. Thyroid carcinoma [J].Lancet，2003，361(9356)：501-511.
, 百拇医药
[4]程若川，艾杨卿，刁畅，等.甲状腺手术中甲状旁腺显露及功能保护的临床研究[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16(3)：17-21.
[5]黄韬.甲状旁腺术中损伤的预防和处理[J].中国实用外科杂志，2008，28(3)：179-180.
[6]陈曦，蔡伟耀.甲状旁腺的解剖特点及其术中探查应注意的问题[J].诊断学理论与实践，2006，5(6)：477-478.
[7]郑泽霖，孙辉，盖宝东.甲状腺疾病外科治疗的热点和难点[J].中国普外基础与临床杂志，2008，15(5)：307-310.
[8]郑泽霖，盖宝东，孙辉.分化型甲状腺癌手术范围探讨[J].中国普外基础与临床杂志，2004，11(6)：479-480., 百拇医药(辛剑 王金卫)
【关键词】 甲状旁腺； 甲状旁腺功能减退； 甲状腺全切术
中图分类号 R582 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)36-0125-02
在沿海地区，甲状腺多发肿块和甲状腺癌发病率不断升高，专科医师经常要进行甲状腺全切术，但在该手术中如何有效地保护甲状旁腺，避免甲状旁腺损伤和误切也困扰着专科医师。在甲状腺全切术中对甲状旁腺保护不佳，可发生严重的并发症—永久性甲状旁腺功能低下，需长期补充钙片和维生素D，给患者带来身心上的痛苦及经济上的负担，也容易给手术医师带来医疗纠纷。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在科室2010年6月-2012年6月共进行162例甲状腺全切术，其中男46例，女116例，年龄16～82岁，中位年龄45.3岁。术后病理：结节性甲状腺肿46例，甲状腺癌84例，腺瘤5例，甲状腺功能亢进者24例，桥本式甲状腺炎3例。84例甲状腺癌患者中甲状腺全切加一侧中央组清扫50例，全切加双侧中央组清扫11例，全切加一侧颈淋巴结清扫23例。
1.2 方法
采用胸骨柄上横切口，常规暴露甲状腺叶，采用被膜解剖法，打开甲状腺假被膜，紧靠甲状腺真被膜解剖，术中不要结扎切断甲状腺下血管主干，保护好甲状旁腺的血供及静脉回流，采用FOCUS超声刀紧靠腺体切断上下级血管进入甲状腺叶的分支，显露甲状腺叶背面，辨认甲状旁腺及其血供来源，甲状旁腺与甲状腺粘连部分常有细小血管，若钝性分离常会引发出血污染术野，止血时极易损伤甲状旁腺组织，采用小血管钳游离甲状旁腺与甲状腺的间隙，锐性分离后采用零号线结扎，也可采用超声刀切断甲状旁腺与甲状腺的粘连索带；上甲状旁腺的位置一般比较固定，一般位于喉返神经入喉处的外上方甲状软骨下角水平，常位于以此为中心的1 cm范围内。上甲状旁腺容易显露及辨认，尽量原位保护。若术中需要行Ⅵ区淋巴结清扫术时，若确定没有淋巴结遗留，不要过多的分离上位甲状旁腺周围的粘连脂肪组织，更没有必要骨骼化，若分离甲状旁腺周围的脂肪组织，甲状旁腺血供必然受到损伤。如果术中发现甲状旁腺淤肿，可用缝针针头针刺血肿，释放淤血，防止甲状旁腺淤血坏死。关闭切口前再次检查，发现甲状旁腺淤肿未减退或者颜色未见好转，将其移植入胸锁乳突肌中。仔细检查切下的甲状腺标本，如发现误切的甲状旁腺也要植入胸锁乳突肌内。
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1.3 监测指标
术前检测患者的血钙及PTH；术中记录确认甲状旁腺的数量、位置，同时记录有无甲状旁腺移植及数量；测定术后患者的血钙及PTH。当患者出现低钙症状，如血钙<1.8 mmol/L及PTH低于正常值，给予碳酸钙片与阿尔法骨化醇软胶囊治疗，若出现手足抽搐等明显的低钙症状时使用葡萄糖酸钙针静脉治疗，复查血钙值>2.0 mmol/L及PTH水平上升后改用口服补钙治疗。患者低钙症状消失，口服补钙能稳定血钙水平即可出院，患者出院后5～7 d来院复查血钙值及PTH一次，直到PTH恢复正常。
2 结果
2.1 术中情况
62例患者中确认4枚及以上甲状旁腺者22例，确认3枚者62例，确认2枚者62例，确认1枚者11例，未找到者5例。
2.2 术中甲状旁腺移植情况
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有15例术中因发现误切和甲状旁腺血供受到严重影响而行甲状旁腺的胸锁乳突肌移植，其中13例甲状旁腺的血供受损，2例为误切。该15例甲状旁腺移植患者中每人均只有一个甲状旁腺移植，其中上甲状旁腺2例，下甲状旁腺13例。
2.3 术后恢复情况
术后甲状旁腺功能低下中甲状腺全切者5例，甲状腺全切加一侧Ⅵ区颈淋巴结清扫者5例，甲状腺全切加双侧Ⅵ区颈淋巴结清扫者9例，甲状腺全切加一侧改良颈淋巴结清扫者6例，甲状旁腺功能低下25例，占15.42%。25例甲状旁腺功能低下患者中，术中确认2枚甲状旁腺14例，1枚8例，未找到3例；其中15例甲状旁腺移植者术中确认甲状旁腺3枚及以上者10例，术后均未发生甲状旁腺功能低下，术中确认2枚者(包括移植的甲状旁腺)5例，术后均出现甲状旁腺功能低下。所有甲状旁腺功能低下患者术后PTH均恢复正常，最长者4周。
3 讨论
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PTH水平低下及低钙血症是甲状腺全切术后的一个严重并发症，暂时性甲状旁腺功能减退的发生率文献报道大约为30%[1]，本手术组发生率为15.42%；永久性甲状旁腺功能减退的发生率为文献报道1%～13%[1]，本手术组未发生。目前世界上同种异体甲状旁腺移植无突破性进展，避免甲状腺术后尤其是行甲状腺全切术后PTH水平低下及低钙血症的关键在于术中原位保护甲状旁腺及其血管。
文献[2]报道80%的正常人有4个旁腺，6%有5个旁腺，13%有3个旁腺，仅有2枚或者多达6枚及以上者极少。甲状腺下动脉发出上行支血管与甲状腺上动脉分支吻合，沿途发出的分支为甲状旁腺提供了血供[3]。因此，术中应当在紧贴腺体切断甲状腺血管分支，避免结扎甲状腺下血管的主干，以保护好甲状旁腺血供。使用超声刀可以减少术中出血，避免出血污染术野，有利于甲状旁腺的辨认[4]。
一个正常的甲状旁腺约重35 mg，大小一般5 mm×3 mm×1 mm，形状多样，大多为椭圆形，质地较甲状腺及淋巴结软[5]。颜色为棕黄色或红棕色，与脂肪的淡黄色不同。术中怀疑误切的甲状旁腺，放入等渗生理盐水中，沉下的即是，浮起的为脂肪组织[6]。
, http://www.100md.com
总之，外科医师首先要有微创技术理念，再者对局部解剖纯熟，操作精细，避免损伤甲状旁腺及其血供；尽量原位保护2枚或以上甲状旁腺，同时对误切的甲状旁腺及失去血供的甲状旁腺及时地自体移植，可有效防止术后甲状旁腺功能低下及低钙血症的发生[7-8]。
参考文献
[1]Yong Sang L，Kee-Hyun N，Woong Youn C，et al.Post-operative complications of thyroid cancer in a single center expe-rience[J].J Korean Med Sci，2010，25(4)：541-545.
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[4]程若川，艾杨卿，刁畅，等.甲状腺手术中甲状旁腺显露及功能保护的临床研究[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16(3)：17-21.
[5]黄韬.甲状旁腺术中损伤的预防和处理[J].中国实用外科杂志，2008，28(3)：179-180.
[6]陈曦，蔡伟耀.甲状旁腺的解剖特点及其术中探查应注意的问题[J].诊断学理论与实践，2006，5(6)：477-478.
[7]郑泽霖，孙辉，盖宝东.甲状腺疾病外科治疗的热点和难点[J].中国普外基础与临床杂志，2008，15(5)：307-310.
[8]郑泽霖，盖宝东，孙辉.分化型甲状腺癌手术范围探讨[J].中国普外基础与临床杂志，2004，11(6)：479-480., 百拇医药(辛剑 王金卫)