血管内导管药盒系统置入在胰腺癌治疗中的应用
【摘要】 目的：观察血管内导管药盒系统置入、灌注化疗对中晚期胰腺癌的疗效。方法：经皮右股动脉穿刺置管，右股部皮下埋置药盒，术后经药盒注入化疗药物，治疗21例中晚期胰腺癌患者，经CT复查、随访判断近期疗效；随访1年的生存率、中位生存期判断远期疗效。结果：21例患者的近期总有效率(CR+PR)为57.1%(12/21)，腹痛等临床症状均明显改善，随访1年生存率52.4%，中位生存期13.8个月。结论：血管内导管药盒系统置入、灌注化疗对中晚期胰腺癌有较好疗效，值得推广。
【关键词】 胰腺癌； 血管内治疗； 化疗药盒
中图分类号 R657.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)24-0174-02
胰腺癌恶性程度高，发病凶险，进展快，病死率高，中位生存期仅4～6个月，约80%患者在临床确诊时已经失去手术机会[1]。近年来，随着医学的发展，胰腺癌的介入治疗逐渐被临床关注。笔者所在医院于1999年6月-2012年3月对21例中晚期胰腺癌患者行血管内导管药盒系统置入，动脉内灌注化疗，取得较满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者21例，男12例，女9例。年龄45～74岁，平均54.6岁。均经临床表现、B超、CT及实验室检查确诊，不愿或已不能接受外科手术，7例患者为胰体尾癌，14例患者为胰头癌，所有患者均无远处转移。患者临床表现主要为体重减轻、明显缺乏食欲、腹部出现疼痛、胀等。
1.2 治疗方法
采用Seldinger技术，经皮穿刺右股动脉，直接送入0.038英寸超滑导丝，引入4 F或5 F肝导管，分别置管于肠系膜上动脉、胃十二指肠动脉和脾动脉造影，了解胰腺供血动脉及其分支和肿瘤染色情况，胰头癌患者选择胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉，分别灌注吉西他滨1.2 g+生理盐水150 ml及顺铂80 mg+生理盐水150 ml各半，于30 min内匀速注入；胰体尾癌患者则将上述半量药物于脾动脉内灌注，余半量药物灌注于胃十二指肠动脉内。灌注结束后，插入导丝选择胰十二指肠动脉或肿瘤供血动脉，交换药盒导管，远端定位于靶血管近段或胰十二指肠动脉中段。在穿刺点下方2～4 cm处局部麻醉后做一长约4 cm的横行皮肤切口，分离皮下组织，做1个适合药盒大小的囊袋，隧道针经皮下拉出导管，连接药盒系统，试注射肝素溶液通畅，置入药盒于囊袋缝合，7～10 d拆线。每2～3周肝素盐水溶液冲洗导管一次。
术后第3周经药盒行下一周期化疗，3周为一周期，吉西他滨400～500 mg/m2、顺铂20～40 mg/m2，根据患者耐受性一次性灌注或分为1 d、8 d两次灌注。每次注药前后肝素盐水冲管，治疗前后查肝肾功能、血常规等。
1.3 疗效评价标准
术后前6个月，每1～2个月复查CT扫描，根据国际实体瘤疗效评价标准判定疗效：瘤体不能显示或仅有条索状影，为完全缓解(CR)；肿瘤缩小>50%为部分缓解(PR)；肿瘤缩小<50%或扩大<25%为稳定(SD)；新病灶出现或原有病灶扩大>25%为进展(PD)[2]，总有效=CR+PR。同时观察患者临床表现变化，记录生存时间及1年生存率。
2 结果
药盒植入成功率100%，2例患者多次治疗后出现导管不通，无术后感染、囊袋破溃等并发症。化疗6周期后疗效评价：CR 1例，PR 11例，SD 6例，PD 3例，总有效率为57.1%(12/21)。腹痛等临床症状均明显改善，16例患者配合放疗，并根据复查病情变化继续灌注化疗。随访1年生存率52.4%(11/21)，最长生存期4年，中位生存期13.8个月。
3 讨论
胰腺癌发病早期因缺乏典型的临床症状常不易被发现，发现时多为局部晚期无法切除，且胰腺与周围组织和脏器关系密切，手术切除时范围受到限制，术后易复发和转移[3]。虽然静脉单药化疗或多药联合化疗有一定效果，但副作用较大，延误其他后续治疗；经导管行超选择性胰腺供血动脉灌注化疗，将药物直接注入肿瘤的供血动脉，可明显提高局部药物浓度，增加药物的抗肿瘤疗效，优于全身化疗。胰腺为乏血供脏器，自身再生能力差，适于采用动脉内灌注化疗而不宜行化疗栓塞术，按化疗周期反复穿刺行动脉置管灌注化疗，费用高，患者常不易接受。血管内导管药盒系统置入将导管留置于肿瘤供血动脉，每次将化疗药物经导管注入，减少了反复介入操作，减轻了孩子痛苦，明显减少了药物用量，且局部血药浓度高，疗效优于静脉化疗[4]，本组病例显示：可明显改善患者的生存质量，延长患者的生存期。
胰腺癌恶性程度高，常稳定一段时间后再进展，故需配合放疗或其他综合治疗，经血管内导管药盒系统灌注化疗用药量少，副作用小，较少延误其他后续治疗，据报道吉西他滨有放疗增敏作用[5]，如患者耐受较好，可考虑放疗前行小剂量吉西他滨药盒注入以增加疗效。
导管药盒系统虽有许多优点，但同时伴有一些弊病，置入及应用中应注意：(1)防止导管阻塞：穿刺时要垂直进针，深度达到皮肤下层内再向上斜行穿刺，以保证导管与药盒连接处通畅；每次注药前后不许回抽，拔针时要边拔边推注肝素盐水，2～3周冲管一次。(2)防止靶血管闭塞：尽可能采用小剂量低浓度药物分次注射的方法，避免高浓度药物刺激，另外术中留置导管尽量留在较粗大血管内。(3)药盒埋置处不应在股正前方，选择在前内侧以避免药盒处的过多摩擦。(4)术后注意随访、复查，避免单纯局部用药延误转移灶的治疗。
导管药盒系统置入灌注化疗治疗胰腺癌，临床操作简单，可避免多次X线介入治疗对患者及术者的放射损害，减轻患者的经济负担，且疗效较好，值得推广使用。
参考文献
[1]孙高峰，田建明，叶风平，等.CT引导下热化疗对猪胰腺影响的实验研究[J].介入放射学杂志，2007，16(12)：844-846.
[2]邵成伟，田建明，左长京，等.CT引导下125I放射性粒子植入治疗胰腺癌的疗效评价[J].介入放射学杂志，2007，16(12)：825-827.
[3]应春芝，李新.超选择性动脉灌注化疗术治疗中晚期胰腺癌20例[J].山东医药，2010，50(23)：118.
[4]武长军，王鹤鹏，王凌云.经皮穿刺药盒植入动脉内序贯化疗加白介素-2治疗中晚期肝癌[J].中国临床研究，2010，23(11)：987-988.
[5]王剑锋，杨伟志，黄强，等.吉西他滨对人胆管癌裸鼠移植瘤模型放射曾敏作用的实验研究[J].介入放射学杂志，2007，16(10)：685-687.
(收稿日期：2013-05-02) (编辑：何玉勤), http://www.100md.com(王鹤鹏等)
【关键词】 胰腺癌； 血管内治疗； 化疗药盒
中图分类号 R657.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)24-0174-02
胰腺癌恶性程度高，发病凶险，进展快，病死率高，中位生存期仅4～6个月，约80%患者在临床确诊时已经失去手术机会[1]。近年来，随着医学的发展，胰腺癌的介入治疗逐渐被临床关注。笔者所在医院于1999年6月-2012年3月对21例中晚期胰腺癌患者行血管内导管药盒系统置入，动脉内灌注化疗，取得较满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者21例，男12例，女9例。年龄45～74岁，平均54.6岁。均经临床表现、B超、CT及实验室检查确诊，不愿或已不能接受外科手术，7例患者为胰体尾癌，14例患者为胰头癌，所有患者均无远处转移。患者临床表现主要为体重减轻、明显缺乏食欲、腹部出现疼痛、胀等。
1.2 治疗方法
采用Seldinger技术，经皮穿刺右股动脉，直接送入0.038英寸超滑导丝，引入4 F或5 F肝导管，分别置管于肠系膜上动脉、胃十二指肠动脉和脾动脉造影，了解胰腺供血动脉及其分支和肿瘤染色情况，胰头癌患者选择胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉，分别灌注吉西他滨1.2 g+生理盐水150 ml及顺铂80 mg+生理盐水150 ml各半，于30 min内匀速注入；胰体尾癌患者则将上述半量药物于脾动脉内灌注，余半量药物灌注于胃十二指肠动脉内。灌注结束后，插入导丝选择胰十二指肠动脉或肿瘤供血动脉，交换药盒导管，远端定位于靶血管近段或胰十二指肠动脉中段。在穿刺点下方2～4 cm处局部麻醉后做一长约4 cm的横行皮肤切口，分离皮下组织，做1个适合药盒大小的囊袋，隧道针经皮下拉出导管，连接药盒系统，试注射肝素溶液通畅，置入药盒于囊袋缝合，7～10 d拆线。每2～3周肝素盐水溶液冲洗导管一次。
术后第3周经药盒行下一周期化疗，3周为一周期，吉西他滨400～500 mg/m2、顺铂20～40 mg/m2，根据患者耐受性一次性灌注或分为1 d、8 d两次灌注。每次注药前后肝素盐水冲管，治疗前后查肝肾功能、血常规等。
1.3 疗效评价标准
术后前6个月，每1～2个月复查CT扫描，根据国际实体瘤疗效评价标准判定疗效：瘤体不能显示或仅有条索状影，为完全缓解(CR)；肿瘤缩小>50%为部分缓解(PR)；肿瘤缩小<50%或扩大<25%为稳定(SD)；新病灶出现或原有病灶扩大>25%为进展(PD)[2]，总有效=CR+PR。同时观察患者临床表现变化，记录生存时间及1年生存率。
2 结果
药盒植入成功率100%，2例患者多次治疗后出现导管不通，无术后感染、囊袋破溃等并发症。化疗6周期后疗效评价：CR 1例，PR 11例，SD 6例，PD 3例，总有效率为57.1%(12/21)。腹痛等临床症状均明显改善，16例患者配合放疗，并根据复查病情变化继续灌注化疗。随访1年生存率52.4%(11/21)，最长生存期4年，中位生存期13.8个月。
3 讨论
胰腺癌发病早期因缺乏典型的临床症状常不易被发现，发现时多为局部晚期无法切除，且胰腺与周围组织和脏器关系密切，手术切除时范围受到限制，术后易复发和转移[3]。虽然静脉单药化疗或多药联合化疗有一定效果，但副作用较大，延误其他后续治疗；经导管行超选择性胰腺供血动脉灌注化疗，将药物直接注入肿瘤的供血动脉，可明显提高局部药物浓度，增加药物的抗肿瘤疗效，优于全身化疗。胰腺为乏血供脏器，自身再生能力差，适于采用动脉内灌注化疗而不宜行化疗栓塞术，按化疗周期反复穿刺行动脉置管灌注化疗，费用高，患者常不易接受。血管内导管药盒系统置入将导管留置于肿瘤供血动脉，每次将化疗药物经导管注入，减少了反复介入操作，减轻了孩子痛苦，明显减少了药物用量，且局部血药浓度高，疗效优于静脉化疗[4]，本组病例显示：可明显改善患者的生存质量，延长患者的生存期。
胰腺癌恶性程度高，常稳定一段时间后再进展，故需配合放疗或其他综合治疗，经血管内导管药盒系统灌注化疗用药量少，副作用小，较少延误其他后续治疗，据报道吉西他滨有放疗增敏作用[5]，如患者耐受较好，可考虑放疗前行小剂量吉西他滨药盒注入以增加疗效。
导管药盒系统虽有许多优点，但同时伴有一些弊病，置入及应用中应注意：(1)防止导管阻塞：穿刺时要垂直进针，深度达到皮肤下层内再向上斜行穿刺，以保证导管与药盒连接处通畅；每次注药前后不许回抽，拔针时要边拔边推注肝素盐水，2～3周冲管一次。(2)防止靶血管闭塞：尽可能采用小剂量低浓度药物分次注射的方法，避免高浓度药物刺激，另外术中留置导管尽量留在较粗大血管内。(3)药盒埋置处不应在股正前方，选择在前内侧以避免药盒处的过多摩擦。(4)术后注意随访、复查，避免单纯局部用药延误转移灶的治疗。
导管药盒系统置入灌注化疗治疗胰腺癌，临床操作简单，可避免多次X线介入治疗对患者及术者的放射损害，减轻患者的经济负担，且疗效较好，值得推广使用。
参考文献
[1]孙高峰，田建明，叶风平，等.CT引导下热化疗对猪胰腺影响的实验研究[J].介入放射学杂志，2007，16(12)：844-846.
[2]邵成伟，田建明，左长京，等.CT引导下125I放射性粒子植入治疗胰腺癌的疗效评价[J].介入放射学杂志，2007，16(12)：825-827.
[3]应春芝，李新.超选择性动脉灌注化疗术治疗中晚期胰腺癌20例[J].山东医药，2010，50(23)：118.
[4]武长军，王鹤鹏，王凌云.经皮穿刺药盒植入动脉内序贯化疗加白介素-2治疗中晚期肝癌[J].中国临床研究，2010，23(11)：987-988.
[5]王剑锋，杨伟志，黄强，等.吉西他滨对人胆管癌裸鼠移植瘤模型放射曾敏作用的实验研究[J].介入放射学杂志，2007，16(10)：685-687.
(收稿日期：2013-05-02) (编辑：何玉勤), http://www.100md.com(王鹤鹏等)
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