程序化镇静、镇痛在神经外科ICU应用研究
【摘要】 目的：探讨芬太尼+咪达唑仑序贯给药在神经外科ICU患者程序化镇静中的应用效果。方法：选择神经外科ICU病房需预计镇痛、镇静的危重病患者90例，在咪达唑仑镇静的基础上，随机分为芬太尼组、吗啡组，以Ramsay评分3～4分为镇静目标，密切观察镇静、镇痛效果及对呼吸循环系统的影响。结果：在镇静过程中，芬太尼+咪达唑仑序贯镇痛、镇静能够达到较好的镇痛、镇静疗效，具有起效时间快，达到满意镇痛效果、满意镇静深度时间及停药后苏醒时间短等优点。结论：在程序化镇静中实施芬太尼+咪达唑仑序贯给药，是神经外科ICU危重症患者较好的镇静镇痛治疗方案。
【关键词】 咪达唑仑； 芬太尼； 程序化； 镇静
中图分类号 R459.7 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)25-0039-02
程序化镇静、镇痛主要以镇痛为基础，有计划和目标的实施镇静，根据Ramsay评分、镇静-躁动评分、疼痛评分来调节镇静镇痛剂的用量，包括镇静、镇痛的方案的设计、监测与评估和撤离。近年来，在重症患者中实施程序化镇静镇痛治疗来控制躁动已经成为重症监护病房(ICU)治疗的重要目标[1]。实施过程中通过有效的监测，避免对心血管和呼吸功能的过度抑制，通过合理应用镇静、镇痛药，能有效减轻患者的焦虑与不安、缓解疼痛、缩短插管时间等。选择笔者所在医院2010年1月-2013年1月收治的90例重症监护患者，使用芬太尼+咪达唑仑序贯镇静达到较好的镇静疗效，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月-2013年1月笔者所在医院收治的90例重症监护患者，均经口气管插管实施机械通气，具有不同程度的脑卒中、重型颅脑损伤等中枢神经系统疾病，保证可以行Ramsay氏分级，镇静前去除可逆的原因，包括已经经过复查头颅CT，除外脑疝以及血肿增大可能、严重肺部损伤、吸入性肺炎等情况；实施咪达唑仑短程镇静治疗3～7 d根据患者情况停用。按镇痛剂的不同随机分为两组，分别为芬太尼组、吗啡组。其中芬太尼组45例，其中男31例，女14例，年龄42～72岁，中位年龄51岁；吗啡组45例，其中男30例，女15例，年龄43～73岁，中位年龄52岁。两组患者性别、年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
镇静治疗：两组患者均给予咪达唑仑镇静治疗，采用微量注射泵持续静脉注入，咪达唑仑负荷剂量为0.02～0.1 mg/kg。维持量为0.03～0.2 mg/(kg·h)。根据Ramsay氏镇静深度分值，增加或减少泵入剂量1 mg/h，直至镇静评分达到3～4分。患者实施镇静治疗后，制定每日唤醒计划，设定在每日上午7∶00停止镇静药物治疗。设定镇静目标为Ramsay氏镇静深度为3～4分，观察患者反应，患者处于嗜睡状态，理想结果为对患者轻扣眉间和大声听觉刺激时，其反应能够敏捷或迟钝。
镇痛治疗：使患者疼痛NRS评分为1～3分；芬太尼组：根据患者的疼痛程度，芬太尼起始负荷剂量为0.3～1.6 μg/kg，维持剂量0.2～1.8 μg/(kg·h)。吗啡组：根据患者的疼痛程度，吗啡起始负荷剂量为0.05～0.15 mg/kg，维持剂量0.05～0.15 mg/(kg·h)。根据患者镇痛评分，增加或减少泵入剂量1 mg/h，直至镇痛评分达到1～3分。
1.3 观察指标
对患者病情和影像学资料进行综合判断，及时复查头颅CT，观察药物达Ramsay分3～4分所需时间、停药后完全苏醒时间、疼痛评分为1～3分时的时间及用药前后心率、呼吸、平均动脉压、脱机时间、入住ICU时间等。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
镇静镇痛效果：根据Ramsay镇静分值及疼痛评分，患者在使用镇静镇痛药物后起效时间，达到满意镇痛效果、满意镇静深度时间及停药后苏醒时间等方面，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。芬太尼组患者苏醒后较吗啡组再入睡者较少。详见表1。
呼吸循环功能的影响：两组患者镇静治疗各时间点，心率、平均动脉压、呼吸频率、血氧饱和度等均具有明显改善，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
不良反应：无一例患者发生与镇静剂相关的严重不良反应，无因不良反应而终止静脉治疗。
3 讨论
疼痛作为生命的第5体征，患者存在严重的疼痛和焦虑时，生理和心理处于应激状态，常导致水电解质和酸碱失衡以及呼吸系统、循环系统等重要脏器的不稳定等严重并发症，可出现全身炎症反应综合征，使病情加重至死亡[2]。由于ICU患者自身疾病和所处环境因素，有效的镇静镇痛治疗可改善患者的舒适性，避免重要器官功能损害和衰竭及人机对抗的发生，使其依从性较好，便于治疗，提高抢救率[3]。NICU不使用及不规范使用镇静剂，患者躁动可能引起血压、颅内压增高、激素异常分泌、内环境紊乱、脑出血的危险性和心血管系统的并发症等严重的后果。朱睿瑶等[4]提倡积极探索和评价适合于神经外科患者在镇痛镇静治疗新的治疗方案。咪达唑仑是苯二氮卓类特异性受体激动剂，为一种静脉镇静药，具有抗焦虑、抗惊厥、镇静、催眠等作用，具有起效快、消除迅速、安全等特点，其半衰期短，对呼吸循环抑制作用小，近年已逐渐应用于ICU患者的镇静[5]。比较有效的中枢性镇痛药为阿片类的吗啡或芬太尼，芬太尼为临床上较为常用的阿片类镇痛药，芬太尼镇痛效价约为哌替啶的550～1000倍，其镇痛作用强，心血管系统不良反应少，但持续时间短。咪达唑仑能增强芬太尼的镇痛作用，显著减轻交感神经的兴奋反应。吗啡的镇痛效价是芬太尼的1/100，但成瘾性大，副作用较芬太尼大，发生呼吸抑制、恶心呕吐率高。芬太尼脂溶性较强，易与脊髓中脂性结构相结合，相比吗啡脂溶性高，因而限制了芬太尼进入脑脊液及血液，副作用较轻。从本组观察的结果来看，两组药物对呼吸及循环系统均具有抑制作用，但在合适的剂量下，所有病例并未出现明显呼吸抑制情况。可以安全的使心率减慢，降低收缩压和舒张压。观察发现，芬太尼和咪达唑仑合用，能够稳定血压和心率，降低恶心呕吐的发生，具有镇静和镇痛疗效好，其效果均优于咪达唑仑和吗啡组。
参考文献
[1]中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)[J].中华外科学杂志，2006，44(17)：42-43.
[2]章红梅，项迎，应淳，等.咪唑安定复合异丙酚用于机械通气患者镇静的疗效观察及护理[J].海峡药学，2010，22(10)：165.
[3]陈涛，刘映，钱明江，等.咪达唑仑与丙泊酚用于机械通气镇静的疗效比较[J].中国药房，2010，21(44)：4176-4177.
[4]朱睿瑶，周青山.神经外科躁动患者镇痛镇静的临床思考[J].医学与哲学(临床决策论坛版)，2011，32(5)：53-54.
[5]孙凯，张劲松，刘霞.咪达唑仑和丙泊酚对机械通气患者的镇静作用[J].实用医学杂志，2010，26(6)：1076-1077.
(收稿日期：2013-04-10) (编辑：韩珊珊), http://www.100md.com(李陈等)
【关键词】 咪达唑仑； 芬太尼； 程序化； 镇静
中图分类号 R459.7 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)25-0039-02
程序化镇静、镇痛主要以镇痛为基础，有计划和目标的实施镇静，根据Ramsay评分、镇静-躁动评分、疼痛评分来调节镇静镇痛剂的用量，包括镇静、镇痛的方案的设计、监测与评估和撤离。近年来，在重症患者中实施程序化镇静镇痛治疗来控制躁动已经成为重症监护病房(ICU)治疗的重要目标[1]。实施过程中通过有效的监测，避免对心血管和呼吸功能的过度抑制，通过合理应用镇静、镇痛药，能有效减轻患者的焦虑与不安、缓解疼痛、缩短插管时间等。选择笔者所在医院2010年1月-2013年1月收治的90例重症监护患者，使用芬太尼+咪达唑仑序贯镇静达到较好的镇静疗效，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月-2013年1月笔者所在医院收治的90例重症监护患者，均经口气管插管实施机械通气，具有不同程度的脑卒中、重型颅脑损伤等中枢神经系统疾病，保证可以行Ramsay氏分级，镇静前去除可逆的原因，包括已经经过复查头颅CT，除外脑疝以及血肿增大可能、严重肺部损伤、吸入性肺炎等情况；实施咪达唑仑短程镇静治疗3～7 d根据患者情况停用。按镇痛剂的不同随机分为两组，分别为芬太尼组、吗啡组。其中芬太尼组45例，其中男31例，女14例，年龄42～72岁，中位年龄51岁；吗啡组45例，其中男30例，女15例，年龄43～73岁，中位年龄52岁。两组患者性别、年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
镇静治疗：两组患者均给予咪达唑仑镇静治疗，采用微量注射泵持续静脉注入，咪达唑仑负荷剂量为0.02～0.1 mg/kg。维持量为0.03～0.2 mg/(kg·h)。根据Ramsay氏镇静深度分值，增加或减少泵入剂量1 mg/h，直至镇静评分达到3～4分。患者实施镇静治疗后，制定每日唤醒计划，设定在每日上午7∶00停止镇静药物治疗。设定镇静目标为Ramsay氏镇静深度为3～4分，观察患者反应，患者处于嗜睡状态，理想结果为对患者轻扣眉间和大声听觉刺激时，其反应能够敏捷或迟钝。
镇痛治疗：使患者疼痛NRS评分为1～3分；芬太尼组：根据患者的疼痛程度，芬太尼起始负荷剂量为0.3～1.6 μg/kg，维持剂量0.2～1.8 μg/(kg·h)。吗啡组：根据患者的疼痛程度，吗啡起始负荷剂量为0.05～0.15 mg/kg，维持剂量0.05～0.15 mg/(kg·h)。根据患者镇痛评分，增加或减少泵入剂量1 mg/h，直至镇痛评分达到1～3分。
1.3 观察指标
对患者病情和影像学资料进行综合判断，及时复查头颅CT，观察药物达Ramsay分3～4分所需时间、停药后完全苏醒时间、疼痛评分为1～3分时的时间及用药前后心率、呼吸、平均动脉压、脱机时间、入住ICU时间等。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
镇静镇痛效果：根据Ramsay镇静分值及疼痛评分，患者在使用镇静镇痛药物后起效时间，达到满意镇痛效果、满意镇静深度时间及停药后苏醒时间等方面，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。芬太尼组患者苏醒后较吗啡组再入睡者较少。详见表1。
呼吸循环功能的影响：两组患者镇静治疗各时间点，心率、平均动脉压、呼吸频率、血氧饱和度等均具有明显改善，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
不良反应：无一例患者发生与镇静剂相关的严重不良反应，无因不良反应而终止静脉治疗。
3 讨论
疼痛作为生命的第5体征，患者存在严重的疼痛和焦虑时，生理和心理处于应激状态，常导致水电解质和酸碱失衡以及呼吸系统、循环系统等重要脏器的不稳定等严重并发症，可出现全身炎症反应综合征，使病情加重至死亡[2]。由于ICU患者自身疾病和所处环境因素，有效的镇静镇痛治疗可改善患者的舒适性，避免重要器官功能损害和衰竭及人机对抗的发生，使其依从性较好，便于治疗，提高抢救率[3]。NICU不使用及不规范使用镇静剂，患者躁动可能引起血压、颅内压增高、激素异常分泌、内环境紊乱、脑出血的危险性和心血管系统的并发症等严重的后果。朱睿瑶等[4]提倡积极探索和评价适合于神经外科患者在镇痛镇静治疗新的治疗方案。咪达唑仑是苯二氮卓类特异性受体激动剂，为一种静脉镇静药，具有抗焦虑、抗惊厥、镇静、催眠等作用，具有起效快、消除迅速、安全等特点，其半衰期短，对呼吸循环抑制作用小，近年已逐渐应用于ICU患者的镇静[5]。比较有效的中枢性镇痛药为阿片类的吗啡或芬太尼，芬太尼为临床上较为常用的阿片类镇痛药，芬太尼镇痛效价约为哌替啶的550～1000倍，其镇痛作用强，心血管系统不良反应少，但持续时间短。咪达唑仑能增强芬太尼的镇痛作用，显著减轻交感神经的兴奋反应。吗啡的镇痛效价是芬太尼的1/100，但成瘾性大，副作用较芬太尼大，发生呼吸抑制、恶心呕吐率高。芬太尼脂溶性较强，易与脊髓中脂性结构相结合，相比吗啡脂溶性高，因而限制了芬太尼进入脑脊液及血液，副作用较轻。从本组观察的结果来看，两组药物对呼吸及循环系统均具有抑制作用，但在合适的剂量下，所有病例并未出现明显呼吸抑制情况。可以安全的使心率减慢，降低收缩压和舒张压。观察发现，芬太尼和咪达唑仑合用，能够稳定血压和心率，降低恶心呕吐的发生，具有镇静和镇痛疗效好，其效果均优于咪达唑仑和吗啡组。
参考文献
[1]中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)[J].中华外科学杂志，2006，44(17)：42-43.
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[4]朱睿瑶，周青山.神经外科躁动患者镇痛镇静的临床思考[J].医学与哲学(临床决策论坛版)，2011，32(5)：53-54.
[5]孙凯，张劲松，刘霞.咪达唑仑和丙泊酚对机械通气患者的镇静作用[J].实用医学杂志，2010，26(6)：1076-1077.
(收稿日期：2013-04-10) (编辑：韩珊珊), http://www.100md.com(李陈等)