72例颅脑损伤手术治疗的体会
【摘要】 目的：探讨颅脑损伤的最佳治疗方法。方法：回顾性分析2011年2月-2012年2月在笔者所在医院诊断为颅脑损伤接受手术治疗的72例患者的临床资料。结果：在72例患者中，恢复良好40例，中度残疾16例，重度残疾10例，植物生存2例，死亡4例，病死率为5.6%。结论：颅脑损伤入院后应积极救治，前3周并发症发生率较高，3周后进入康复期，应针对病情寻找最佳方案积极救治。
【关键词】 颅脑损伤； 手术治疗； 临床体会
中图分类号 R651.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)32-0159-02
颅脑损伤是神经外科的常见病，一般常见致病原因有交通安全事故、锐器伤害、钝器伤害等。患者入院时一般情况较重，致残率和病死率均较高。有些重症颅脑损伤患者早期常伴有意识障碍、呼吸循环衰竭等症状，常需早期建立静脉通道、机械通气等。现回顾性分析2011年2月-2012年2月在笔者所在医院接受治疗的72例颅脑损伤患者的临床资料，寻找最佳的急救方案，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年2月-2012年2月在笔者所在医院接受治疗的颅脑损伤患者72例，其中男46例，女26例，年龄25～71岁，平均(42±2.1)岁。入院时GCS评分3～5分39例，6～8分33例；车祸伤10例，高空坠落伤12例，跌打伤31例，其他伤19例。其中合并休克者18例；合并四肢严重骨折者17例；合并腹外伤6例；合并胸外伤3例；无严重合并症者28例；35例患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；18例患者单侧瞳孔散大，对光反射消失；19例患者双侧瞳孔散大，对光反射消失。所有患者入院后均行CT或MRI检查，其中颅盖骨损伤占9例，颅底骨折8例，硬膜外血肿13例，硬膜下血肿12例，复合血肿4例，脑挫裂伤17例，脑内血肿9例。
1.2 治疗方法
所有患者入院后行常规心电监护，密切观察患者呼吸、脉搏、血氧饱和度、血压、瞳孔等变化，急诊查血常规、血型、血生化、凝血系列等，预防酸碱失衡或者电解质紊乱，同时开放静脉输液通道降低颅内压，预防和治疗脑水肿，止血并积极预防肺部感染等支持对症处理。其中有18例患者行气管切开术，7例行单纯钻孔引流，47例行开颅血肿清除术，包括11例保留骨瓣和36例去骨瓣减压。有休克症状者入院后及时给予补液抗休克治疗，有脑水肿征象者同时应给予脱水、降颅压，并且在疾病早期应用抗生素预防感染。如患者一般情况差，可以考虑尽早给予胃肠外营养；行气管切开者可以给予生理盐水加盐酸氨溴索雾化；如患者有炎症或感染可以用布地奈德雾化吸入治疗；经CT检查后需要手术者应及时行开颅手术清除血肿，避免引起脑疝。一旦发生脑疝，要尽全力抢救患者，不强调限制水盐输入，可以静脉输注白蛋白，尽量提高患者的生活质量，从而降低致残率和死亡率。
1.3 疗效评判标准
根据GOS预后评判标准：1级为死亡；2级为植物生存，指患者长期昏迷，呈去皮质或者去脑强直状态；3级为重度残疾，指患者生活不能自理，需要他人照顾者；4级为中度残疾，指患者正常学习和工作受影响，但生活可以自理；5级为恢复良好，指能够正常学习和工作。
2 结果
72例患者经积极抢救治疗，最终恢复良好40例，中度残疾16例，重度残疾10例，植物生存2例，死亡4例，病死率为5.6%。
3 讨论
颅脑外伤作为神经外科常见病，近年来其发病率呈逐年走高趋势，如醉酒车祸伤、意外交通事故伤。一般情况下，此类患者入院时病情通常较为严重，进展快，如原发性损伤有严重脑挫裂伤、严重脑干伤或急性并发症或者合并症；常见的继发性损伤有脑水肿、颅内水肿等，导致死亡率居高不下。包括中重型颅脑损伤、重型颅脑损伤、特重型颅脑损伤。患者入院后医生应该尽早详细询问病史，认真进行体格检查，准确判断伤情，避免做不必要的检查耽误患者病情。一般来讲，伤后1 h内是救治的最佳时间，直接决定了颅脑损伤患者是否能够取得满意疗效，提高患者生活质量，让其生活自理，减少后遗症的发生。
本次研究的72例颅脑损伤的患者最终恢复良好40例，中度残疾16例，重度残疾10例，植物生存2例，死亡4例，病死率为5.6%，说明及时规范有效的急救治疗措施是非常重要的。除了注意患者颅脑损伤外，还应仔细观察患者呼吸、脉搏、血压等基本生命体征变化，心跳停止者要首先保持呼吸道通畅，然后进行人工呼吸、胸外按压，接着开放静脉通道，给予肾上腺素和阿托品治疗，补液维持机体有效循环血量，最后支持对症治疗；临床上遇到脑疝合并休克患者，应早期开放两条静脉通路，一条给予快速补液治疗，另一组给予脱水治疗，积极防治并发症的发生。必要时急诊行气管切开，气管切开时要严格注意无菌操作，并做好术后护理；如患者痰多，护士可以给予间断性吸痰，同时用盐酸氨溴索或者布地奈德混悬液雾化吸入治疗，化痰消炎，同时可以考虑早期应用广谱抗生素预防肺部感染。与此同时，患者入院后急诊常规包括查血型、血常规和凝血系列等为手术做准备。给予患者降颅压、脱水、止血治疗等，尽量在脑疝形成前进行手术，如脑疝已经形成，一般情况下幕上血肿>30 ml者、幕下血肿>10 ml者、中线结构移位明显者均应及时手术治疗。
手术创伤可以引起机体应激反应，释放多种激素，如儿茶酚胺类、促肾上腺皮质激素释放激素、糖皮质激素等，导致机体处于高分解代谢状态。因此，要在患者应激反应早期，给予其合适的营养支持。如果患者一般情况较差，则应尽早给予胃肠外营养，改善其代谢紊乱状况，增强机体抵抗力，满足最基本的营养需求。
手术中，应仔细地清除病灶及血肿，尽可能保留未破裂的血管；去骨瓣减压时一定要修补硬膜，去除骨瓣的大小应视情况而定，但骨瓣应靠近颅底。患者术后发热可实行亚低温冬眠疗法。如发生应激性溃疡，则需要停用激素，同时静点奥美拉唑治疗。血糖应激性升高可给予胰岛素适当降糖，必要时保肝治疗。患者术后恢复期可以给予高压氧、针灸、按摩、康复理疗等。
总而言之，重型颅脑损伤一定要早诊断、早治疗。手术要做到一方面最大程度地清理创面、彻底止血，另一方面要注意保护患者脑功能，提高其生活质量。术后前3周是各种手术并发症发生的高峰时间，医师要有预见性地采取各种措施防止各类并发症的发生。同时，术后康复期的治疗要注意防止因卧床引起的常见病的发生。
参考文献
[1]续继军，李永涛，赵守华，等.重型颅脑损伤患者的院前急救[J].中华急诊医学杂志，2004，13(3)：207.
[2]霍家聪，龙怡，李洪义，等.128例重型颅脑损伤患者的临床治疗体会[J].医学与哲学，2010，31(10)：28-29.
(收稿日期：2013-07-22) (编辑：何玉勤), http://www.100md.com(樊应平)
【关键词】 颅脑损伤； 手术治疗； 临床体会
中图分类号 R651.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)32-0159-02
颅脑损伤是神经外科的常见病，一般常见致病原因有交通安全事故、锐器伤害、钝器伤害等。患者入院时一般情况较重，致残率和病死率均较高。有些重症颅脑损伤患者早期常伴有意识障碍、呼吸循环衰竭等症状，常需早期建立静脉通道、机械通气等。现回顾性分析2011年2月-2012年2月在笔者所在医院接受治疗的72例颅脑损伤患者的临床资料，寻找最佳的急救方案，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年2月-2012年2月在笔者所在医院接受治疗的颅脑损伤患者72例，其中男46例，女26例，年龄25～71岁，平均(42±2.1)岁。入院时GCS评分3～5分39例，6～8分33例；车祸伤10例，高空坠落伤12例，跌打伤31例，其他伤19例。其中合并休克者18例；合并四肢严重骨折者17例；合并腹外伤6例；合并胸外伤3例；无严重合并症者28例；35例患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；18例患者单侧瞳孔散大，对光反射消失；19例患者双侧瞳孔散大，对光反射消失。所有患者入院后均行CT或MRI检查，其中颅盖骨损伤占9例，颅底骨折8例，硬膜外血肿13例，硬膜下血肿12例，复合血肿4例，脑挫裂伤17例，脑内血肿9例。
1.2 治疗方法
所有患者入院后行常规心电监护，密切观察患者呼吸、脉搏、血氧饱和度、血压、瞳孔等变化，急诊查血常规、血型、血生化、凝血系列等，预防酸碱失衡或者电解质紊乱，同时开放静脉输液通道降低颅内压，预防和治疗脑水肿，止血并积极预防肺部感染等支持对症处理。其中有18例患者行气管切开术，7例行单纯钻孔引流，47例行开颅血肿清除术，包括11例保留骨瓣和36例去骨瓣减压。有休克症状者入院后及时给予补液抗休克治疗，有脑水肿征象者同时应给予脱水、降颅压，并且在疾病早期应用抗生素预防感染。如患者一般情况差，可以考虑尽早给予胃肠外营养；行气管切开者可以给予生理盐水加盐酸氨溴索雾化；如患者有炎症或感染可以用布地奈德雾化吸入治疗；经CT检查后需要手术者应及时行开颅手术清除血肿，避免引起脑疝。一旦发生脑疝，要尽全力抢救患者，不强调限制水盐输入，可以静脉输注白蛋白，尽量提高患者的生活质量，从而降低致残率和死亡率。
1.3 疗效评判标准
根据GOS预后评判标准：1级为死亡；2级为植物生存，指患者长期昏迷，呈去皮质或者去脑强直状态；3级为重度残疾，指患者生活不能自理，需要他人照顾者；4级为中度残疾，指患者正常学习和工作受影响，但生活可以自理；5级为恢复良好，指能够正常学习和工作。
2 结果
72例患者经积极抢救治疗，最终恢复良好40例，中度残疾16例，重度残疾10例，植物生存2例，死亡4例，病死率为5.6%。
3 讨论
颅脑外伤作为神经外科常见病，近年来其发病率呈逐年走高趋势，如醉酒车祸伤、意外交通事故伤。一般情况下，此类患者入院时病情通常较为严重，进展快，如原发性损伤有严重脑挫裂伤、严重脑干伤或急性并发症或者合并症；常见的继发性损伤有脑水肿、颅内水肿等，导致死亡率居高不下。包括中重型颅脑损伤、重型颅脑损伤、特重型颅脑损伤。患者入院后医生应该尽早详细询问病史，认真进行体格检查，准确判断伤情，避免做不必要的检查耽误患者病情。一般来讲，伤后1 h内是救治的最佳时间，直接决定了颅脑损伤患者是否能够取得满意疗效，提高患者生活质量，让其生活自理，减少后遗症的发生。
本次研究的72例颅脑损伤的患者最终恢复良好40例，中度残疾16例，重度残疾10例，植物生存2例，死亡4例，病死率为5.6%，说明及时规范有效的急救治疗措施是非常重要的。除了注意患者颅脑损伤外，还应仔细观察患者呼吸、脉搏、血压等基本生命体征变化，心跳停止者要首先保持呼吸道通畅，然后进行人工呼吸、胸外按压，接着开放静脉通道，给予肾上腺素和阿托品治疗，补液维持机体有效循环血量，最后支持对症治疗；临床上遇到脑疝合并休克患者，应早期开放两条静脉通路，一条给予快速补液治疗，另一组给予脱水治疗，积极防治并发症的发生。必要时急诊行气管切开，气管切开时要严格注意无菌操作，并做好术后护理；如患者痰多，护士可以给予间断性吸痰，同时用盐酸氨溴索或者布地奈德混悬液雾化吸入治疗，化痰消炎，同时可以考虑早期应用广谱抗生素预防肺部感染。与此同时，患者入院后急诊常规包括查血型、血常规和凝血系列等为手术做准备。给予患者降颅压、脱水、止血治疗等，尽量在脑疝形成前进行手术，如脑疝已经形成，一般情况下幕上血肿>30 ml者、幕下血肿>10 ml者、中线结构移位明显者均应及时手术治疗。
手术创伤可以引起机体应激反应，释放多种激素，如儿茶酚胺类、促肾上腺皮质激素释放激素、糖皮质激素等，导致机体处于高分解代谢状态。因此，要在患者应激反应早期，给予其合适的营养支持。如果患者一般情况较差，则应尽早给予胃肠外营养，改善其代谢紊乱状况，增强机体抵抗力，满足最基本的营养需求。
手术中，应仔细地清除病灶及血肿，尽可能保留未破裂的血管；去骨瓣减压时一定要修补硬膜，去除骨瓣的大小应视情况而定，但骨瓣应靠近颅底。患者术后发热可实行亚低温冬眠疗法。如发生应激性溃疡，则需要停用激素，同时静点奥美拉唑治疗。血糖应激性升高可给予胰岛素适当降糖，必要时保肝治疗。患者术后恢复期可以给予高压氧、针灸、按摩、康复理疗等。
总而言之，重型颅脑损伤一定要早诊断、早治疗。手术要做到一方面最大程度地清理创面、彻底止血，另一方面要注意保护患者脑功能，提高其生活质量。术后前3周是各种手术并发症发生的高峰时间，医师要有预见性地采取各种措施防止各类并发症的发生。同时，术后康复期的治疗要注意防止因卧床引起的常见病的发生。
参考文献
[1]续继军，李永涛，赵守华，等.重型颅脑损伤患者的院前急救[J].中华急诊医学杂志，2004，13(3)：207.
[2]霍家聪，龙怡，李洪义，等.128例重型颅脑损伤患者的临床治疗体会[J].医学与哲学，2010，31(10)：28-29.
(收稿日期：2013-07-22) (编辑：何玉勤), http://www.100md.com(樊应平)
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