老年终末期肾脏病患者并发头孢菌素脑病9例
【摘要】 目的：分析老年终末期肾脏病患者应用三代头孢类药物后并发脑病的临床特点和发生机制，探讨预防及治疗手段。方法：对9例患者使用三代头孢类药物后出现的脑病症状以及治疗和转归进行回顾性分析。结果：9例患者均存在相关症状，同时排除神经系统急慢性病理性改变。9例患者中1例患者因拒绝进行血液净化治疗后出院，转归不详。余患者因及时诊断治疗使得相关症状得到较好的控制，预后良好。结论：老年终末期肾脏病患者在应用三代头孢类药物过程中易出现神经系统的不良反应，如未对症处理存在较大的危害性。故应谨慎使用该类药物，认识该疾病，避免发生，及时治疗。
【关键词】 终末期肾脏病； 老年患者； 头孢菌素脑病
中图分类号 R692 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)32-0192-02
随着社会老年化进程的加快以及多种疾病的最终转归，使得越来越多老年人进入终末期肾脏病阶段[1]。同时由于其机体免疫力低下而容易并发感染，不易控制。对此第三代头孢类抗菌药物常被使用，但由于老年终末期肾脏病患者的自身特殊性，即机体的抗生素药代动力学和自身内环境的异常而易致药物发生蓄积。从而使得部分老年终末期肾脏病患者出现头孢菌素脑病。对此，笔者特将本院2010-2013年住院的9例终末期肾脏病并发头孢菌素脑病的老年患者情况进行分析和回顾，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
9例终末期肾脏病(ESRD)老年患者(Ccr<15 ml/min)，其中，男2例，女7例，平均年龄(65±5)岁。3例为未进行血液透析治疗的终末期肾脏病(ESRD)患者，6例为维持性血液透析患者(MHD)，维持透析时间2～5年，每周均进行2～3次普通透析。上述患者中原发病为慢性肾小球肾2例，糖尿病肾病4例，高血压性肾病2例，多囊肾1例。同时上述患者均无遗传性和/或原发性精神及神经系统疾患。
1.2 诊断标准
(1)符合终末期肾脏病(ESRD)诊断标准，应用Crockroft-Galt公式计算Ccr<15 ml/min慢性肾脏病(CKD)患者。(2)因各种感染常规量应用三代头孢类抗生素头孢哌酮钠/舒巴坦钠、头孢他啶和头孢克肟。(3)治疗过程中出现认知障碍、意识障碍、癫痫样发作等神经、精神症状。(4)治疗过程中未使用可引起神经、精神症状的药物，无多种抗生素联合治疗情况。(5)排除患者存在水电解质紊乱、血透相关性脑病、尿毒症脑病、高血压脑病、感染性脑病及脑血管相关性疾病的可能。(6)停用抗生素同时加强血液净化治疗后相关症状可逐渐消失。
1.3 抗生素种类及用法用量
治疗手段均为静脉滴注，使用量为中等剂量，平均2次/d。其中2例使用头孢他啶(2.0～4.0 g/d)，6例头孢噻肟钠(4 g/d)，3例头孢哌酮舒巴坦(3.0 g/d)。
1.4 临床表现
9例患者分别在使用药物后4～10 d中出现一组或几组下述症状：(1)认知障碍：记忆缺损、记忆错误、病理性错觉、幻觉。(2)意识障碍：嗜睡、昏睡、意识模糊、谵妄。(3)感觉障碍：口唇肢体麻木。(4)癫痫样发作：全身抽搐，癫痫样发作。
1.5 实验室检查及影像学检查
(1)血常规、电解质、肝功能、肾功能、血糖、血气分析较入院前无明显差异。(2)9例患者均行颅脑CT检查提示2例存在脑萎缩，余无脑部急慢性病变及脑血管意外发生。
1.6 治疗
所有患者明确诊断后均立即停药，除2例患者拒绝行血液净化治疗外余均进行血液透析(HD)及血液透析滤过(HDF)治疗，维持性血液透析患者加强治疗。透析治疗中使用德国Fresenius血透机、Bellco 512、Fresenius FX60 透析器，双腔股静脉插管或动静脉内瘘穿刺建立血液通路，普通肝素钠36～62 mg或低分子肝素(克赛)40 mg抗凝治疗，血流量200～250 ml/min。
2 结果
1例1次血液透析(HD)治疗后症状基本消失，4例一周两次血液透析(HD)、一次血液透析滤过(HDF)治疗一周后症状消失，1例一周3次血液透析(HD)治疗两周后症状消失。同时伴随癫痫样发作者明确诊断后给予安定镇静治疗及抗痫药物短期治疗。症状消失后停药无再发情况。总之，此9例患者中1例患者因拒绝进行血液净化治疗后出院，转归不详。余患者因及时诊断治疗使得相关症状得到较好的控制，预后良好。
3 讨论
终末期肾脏病(ESRD)老年患者并发头孢菌素脑病与其肾衰竭时头孢菌素代谢障碍导致血中浓度过高以及血脑屏障通透性改变有关。此次给予的第三代头孢菌素大部分呈原形从肾脏排泄，本身具有血浆半衰期长、体内分布广、组织穿透力强、一定量可渗入脑脊液等特点。在肾衰竭情况下其半衰期更是增加至正常的2～4倍。同时肾衰竭时钠水潴留引起的抗生素分布容积(Vd)增加，炎症状态、酸碱平衡导致的蛋白结合率变化可使相对透析清除率的下降。即透析程度不充分、透析膜吸附药物能力下降使血液透析不能完全清除药物[2]。以上导致药物在体内发生蓄积。同时老年患者因其脑动脉硬化、脑萎缩或大脑血管弹性减退可导致血脑屏障通透性增加[3]。维持性透析患者体内氧自由基增多及长期的微炎症状使血脑屏障对脑组织的保护作用下降。以上相关情况最终导致高浓度药物在中枢神经系统发生蓄积。药物通过干扰γ-氨基丁酸(GABA)受体功能引发神经毒性，临床上可呈现意识障碍、肌内痉挛、反射亢进、恶心、呕吐、头痛、惊厥、持续癫痫状态、瘫痪、昏迷等多种症状，严重者可导致患者死亡[4-5]。
本院此9例中1例患者因拒绝进行血液净化治疗后出院，转归不详。余患者因及时诊断治疗使得相关症状得到较好的控制，预后良好。综上所述，为减少此类情况的发生，在预防上应严格掌握抗生素应用的适应证，根据病情程度合理使用三代头孢类抗生素，如减少药量或延长给药间期；同时建议抗感染治疗过程中强化血液净化治疗以减少药物在体内的蓄积量，阻断脑病的发生。并且在治疗过程中发现相关情况后应高度警惕为头孢菌素脑病，做到及早诊断，及时停药，积极血液透析治疗。
参考文献
[1]张秀玲，邵长久，郭成龙，等.慢性肾脏病研究进展[J].中国医学创新，2012，9(33)：159-160.
[2](英)Levy.J.牛津临床透析手册[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2006：385-386.
[3]孙波，闫国强，孙岩，等.尿毒症并发头孢菌素脑病危险因素分析[J].中国实用内科杂志，2011，10(10)：777-779.
[4]Sonck J，Laureys G，Verbeelen D.The neurotoxicity and safety of treatment with cefepime in patients with renal failure[J].NephrolDial Transplant，2008，23(3)：966-970.
[5]缪世梅，徐学康，钱桐荪.尿毒症患者并发抗生素脑病10例[J].临床荟萃，2006，21(19)：1419-1420.
(收稿日期：2013-07-16) (编辑：连胜利), http://www.100md.com(何禾)
【关键词】 终末期肾脏病； 老年患者； 头孢菌素脑病
中图分类号 R692 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)32-0192-02
随着社会老年化进程的加快以及多种疾病的最终转归，使得越来越多老年人进入终末期肾脏病阶段[1]。同时由于其机体免疫力低下而容易并发感染，不易控制。对此第三代头孢类抗菌药物常被使用，但由于老年终末期肾脏病患者的自身特殊性，即机体的抗生素药代动力学和自身内环境的异常而易致药物发生蓄积。从而使得部分老年终末期肾脏病患者出现头孢菌素脑病。对此，笔者特将本院2010-2013年住院的9例终末期肾脏病并发头孢菌素脑病的老年患者情况进行分析和回顾，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
9例终末期肾脏病(ESRD)老年患者(Ccr<15 ml/min)，其中，男2例，女7例，平均年龄(65±5)岁。3例为未进行血液透析治疗的终末期肾脏病(ESRD)患者，6例为维持性血液透析患者(MHD)，维持透析时间2～5年，每周均进行2～3次普通透析。上述患者中原发病为慢性肾小球肾2例，糖尿病肾病4例，高血压性肾病2例，多囊肾1例。同时上述患者均无遗传性和/或原发性精神及神经系统疾患。
1.2 诊断标准
(1)符合终末期肾脏病(ESRD)诊断标准，应用Crockroft-Galt公式计算Ccr<15 ml/min慢性肾脏病(CKD)患者。(2)因各种感染常规量应用三代头孢类抗生素头孢哌酮钠/舒巴坦钠、头孢他啶和头孢克肟。(3)治疗过程中出现认知障碍、意识障碍、癫痫样发作等神经、精神症状。(4)治疗过程中未使用可引起神经、精神症状的药物，无多种抗生素联合治疗情况。(5)排除患者存在水电解质紊乱、血透相关性脑病、尿毒症脑病、高血压脑病、感染性脑病及脑血管相关性疾病的可能。(6)停用抗生素同时加强血液净化治疗后相关症状可逐渐消失。
1.3 抗生素种类及用法用量
治疗手段均为静脉滴注，使用量为中等剂量，平均2次/d。其中2例使用头孢他啶(2.0～4.0 g/d)，6例头孢噻肟钠(4 g/d)，3例头孢哌酮舒巴坦(3.0 g/d)。
1.4 临床表现
9例患者分别在使用药物后4～10 d中出现一组或几组下述症状：(1)认知障碍：记忆缺损、记忆错误、病理性错觉、幻觉。(2)意识障碍：嗜睡、昏睡、意识模糊、谵妄。(3)感觉障碍：口唇肢体麻木。(4)癫痫样发作：全身抽搐，癫痫样发作。
1.5 实验室检查及影像学检查
(1)血常规、电解质、肝功能、肾功能、血糖、血气分析较入院前无明显差异。(2)9例患者均行颅脑CT检查提示2例存在脑萎缩，余无脑部急慢性病变及脑血管意外发生。
1.6 治疗
所有患者明确诊断后均立即停药，除2例患者拒绝行血液净化治疗外余均进行血液透析(HD)及血液透析滤过(HDF)治疗，维持性血液透析患者加强治疗。透析治疗中使用德国Fresenius血透机、Bellco 512、Fresenius FX60 透析器，双腔股静脉插管或动静脉内瘘穿刺建立血液通路，普通肝素钠36～62 mg或低分子肝素(克赛)40 mg抗凝治疗，血流量200～250 ml/min。
2 结果
1例1次血液透析(HD)治疗后症状基本消失，4例一周两次血液透析(HD)、一次血液透析滤过(HDF)治疗一周后症状消失，1例一周3次血液透析(HD)治疗两周后症状消失。同时伴随癫痫样发作者明确诊断后给予安定镇静治疗及抗痫药物短期治疗。症状消失后停药无再发情况。总之，此9例患者中1例患者因拒绝进行血液净化治疗后出院，转归不详。余患者因及时诊断治疗使得相关症状得到较好的控制，预后良好。
3 讨论
终末期肾脏病(ESRD)老年患者并发头孢菌素脑病与其肾衰竭时头孢菌素代谢障碍导致血中浓度过高以及血脑屏障通透性改变有关。此次给予的第三代头孢菌素大部分呈原形从肾脏排泄，本身具有血浆半衰期长、体内分布广、组织穿透力强、一定量可渗入脑脊液等特点。在肾衰竭情况下其半衰期更是增加至正常的2～4倍。同时肾衰竭时钠水潴留引起的抗生素分布容积(Vd)增加，炎症状态、酸碱平衡导致的蛋白结合率变化可使相对透析清除率的下降。即透析程度不充分、透析膜吸附药物能力下降使血液透析不能完全清除药物[2]。以上导致药物在体内发生蓄积。同时老年患者因其脑动脉硬化、脑萎缩或大脑血管弹性减退可导致血脑屏障通透性增加[3]。维持性透析患者体内氧自由基增多及长期的微炎症状使血脑屏障对脑组织的保护作用下降。以上相关情况最终导致高浓度药物在中枢神经系统发生蓄积。药物通过干扰γ-氨基丁酸(GABA)受体功能引发神经毒性，临床上可呈现意识障碍、肌内痉挛、反射亢进、恶心、呕吐、头痛、惊厥、持续癫痫状态、瘫痪、昏迷等多种症状，严重者可导致患者死亡[4-5]。
本院此9例中1例患者因拒绝进行血液净化治疗后出院，转归不详。余患者因及时诊断治疗使得相关症状得到较好的控制，预后良好。综上所述，为减少此类情况的发生，在预防上应严格掌握抗生素应用的适应证，根据病情程度合理使用三代头孢类抗生素，如减少药量或延长给药间期；同时建议抗感染治疗过程中强化血液净化治疗以减少药物在体内的蓄积量，阻断脑病的发生。并且在治疗过程中发现相关情况后应高度警惕为头孢菌素脑病，做到及早诊断，及时停药，积极血液透析治疗。
参考文献
[1]张秀玲，邵长久，郭成龙，等.慢性肾脏病研究进展[J].中国医学创新，2012，9(33)：159-160.
[2](英)Levy.J.牛津临床透析手册[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2006：385-386.
[3]孙波，闫国强，孙岩，等.尿毒症并发头孢菌素脑病危险因素分析[J].中国实用内科杂志，2011，10(10)：777-779.
[4]Sonck J，Laureys G，Verbeelen D.The neurotoxicity and safety of treatment with cefepime in patients with renal failure[J].NephrolDial Transplant，2008，23(3)：966-970.
[5]缪世梅，徐学康，钱桐荪.尿毒症患者并发抗生素脑病10例[J].临床荟萃，2006，21(19)：1419-1420.
(收稿日期：2013-07-16) (编辑：连胜利), http://www.100md.com(何禾)
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