射频消融治疗158例房室结折返性心动过速的临床观察(1)
【摘要】 目的：回顾性总结导管射频消融(RFCA)治疗房室结折返性心动过速(AVNRT)患者的疗效与安全性。方法：随访观察笔者所在医院158例房室结折返性心动过速患者行导管射频消融治疗的成功率、复发率、并发症发生率。结果：158例患者中，2例复发，1例术中出现一过性三度房室传导阻滞，经治疗后恢复正常心律，无死亡病例。结论：导管射频消融治疗房室结折返性心动过速成功率高，并发症少，安全有效。
【关键词】 导管射频消融； 房室结折返性心动过速； 三度度房室传导阻滞
中图分类号 R541.7 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)7-0030-02
经导管射频消融术(radiofrequency catheter ablation，RFCA)自20世纪80年代后期应用临床以来，现已成为AVNRT的首选治疗方法，总体成功率约98.8%[1]。本研究通过分析总结笔者所在医院2005年2月-2013年4月158例行导管射频消融治疗患者的临床资料，以期评价RFCA治疗AVNRT的疗效与安全性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2005年2月-2013年4月在笔者所在医院行RFCA治疗的AVNRT患者158例，其中男72例，女86例；年龄36～57岁，平均(42.0±5.1)岁，均有反复发作性快速心律失常病史，其中7例曾有晕厥发作病史。合并冠心病患者13例，高血压病7例，扩张型心肌病2例，其余患者经临床检查均无器质性心脏病证据。
1.2 方法
术前常规行三大常规、血生化、凝血象、心电图、胸部X线片、超生心动图检查，签订手术知情同意书，术前至少停用抗心律失常药物5个半衰期。以Seldinger法穿刺锁骨下静脉，股静脉，常规放置高位右房、冠状窦、希氏束电极、右心室电极后行心房、心室程序刺激诱发心动过速，经程序刺激后未能诱发室上性心动过速时，则给予异丙肾上腺素2～4 μg/min静滴，提高心率20%～30%后再行程序刺激。明确诊断为房室结折返性心动过速后，在右前斜30°下将大头导管钩在希氏束电极和冠状窦电极之间，标测到小A大V波无H波后，采用温控消融仪以中位法改良房室结慢径，出现慢交界反应视为有效，否则重新标测消融靶点。成功标准参照2005年室上性快速性心律失常治疗指南：(1)房室结前传跳跃现象消失且不能诱发AVNRT；(2)房室结前传跳跃现象存在，无心房回波，静滴异丙肾上腺素后仍不能诱发；(3)无新出现的Ⅱ度及以上的房室传导阻滞。
1.3 术后处理
术后监测生命体征，平卧6 h，口服阿司匹林肠溶片100 mg/d，连续1个月，门诊随访。
2 结果
158例患者中，92例患者术后2个月时再发心动过速，经再次消融后未再复发，1例术中出现一过性Ⅲ度房室传导阻滞，立即给以静脉推注5 mg地赛米松后约7 min恢复正常心律，成功率98.7%，复发率1.3%，并发症发生率0.6%，均无气胸、肺栓塞、心包填塞、死亡等严重并发症发生。
3 讨论
房室结折返性心动过速(AVNRT)是阵发性室上性心动过速最常见的一种类型，约占50%～60%，多发生于没有器质性心脏病的患者，女性多于男性，心跳频率常常为140～250次/min。阵发性心悸、头晕和四肢乏力是其常见的临床表现。现已证实房室结双径路是其发生和维持的电生理基础[2]。AVNRT的折返环位于房室交界区，在Koch三角区域及附近存在2条或多条传导速度与不应期不等的传导路径，在一适时的早发激动下形成围绕房室结区域的折返所致。快径路位于Koch’s三角的顶部而邻近His束，慢径路则位于Koch’s三角的底部，沿三尖瓣环隔侧缘分布，向后下延伸至房室结及邻近冠状静脉窦。根据心动过速发作时AH间期和HA间期的长短以及最早逆向心房激动部位，可将AVNRT分为慢快型、快慢型和慢慢型[1，3]三型。典型的AVNRT以慢径前向传导、快径逆向传导，故称为慢一快型AVNRT；由于快径逆向传导至心房的时间较短，心电图上P波多位于QRS波中或紧随QRS波之后(RP间期<70 ms)，而在V1导联上显示“伪r波”。约5%～10%的AVNRT其折返运行方向与上述类型相反，以快径前向传导，慢径逆向传导，亦称为快一慢型AVNRT或少见型AVNRT；慢径逆向传导时间较长，心电图上P波位于下一个QRS波之前，表现为长RP心动过速。少见情况下，AVNRT的折返环由两条传导速度较慢的径路组成，亦即慢-慢型AVNRT；心电图上P波位于QRS波之后，其RP间期>70 ms。
AVNRT消融时的有效反应为出现交界区心律，是由于慢径纤维激动同时沿希氏束下传和快径逆传所致。在成功消融部位约90%～95%可出现交界区心律，且在成功消融部位交界区心律持续的时间越长。部分患者消融时可标测到慢电位，一种为紧跟心房电图起始部的尖锐、高频电图，多挫的心房电图为Jackman[4]，另一种为A波后的低幅信号，坡度缓慢，呈顿圆形单相波或驼峰状波为Haissaguerre[5]，消融后慢电位可消失、变形，但大多数持续存在。AVNRT患者RFCA术后仍有3%～5%的复发率，据文献[6]报道，60%复发患者发生在术后3个月内，其余发生在3～18个月。目前一致认为慢径消失比慢径残留有更低的复发率，以中位法消融、延长单次有效放电时间、消融后房室结不应期延长且达到慢径消失可有效提高房室结折返性心动过速的消融成功率且明显降低术后复发率[7-8]。Ⅲ度房室传导阻滞是AVNRT消融时出现的严重并发症，快速的交界区心律，VA阻滞、PR或AH间期的延长均与Ⅲ度房室传导阻滞有关，是因消融过程中损伤快径或希氏束所致，本研究病例中1例患者术中出现AH问期延长后及时停止放电，给以静推地塞米松后恢复正常。消融过程中持续X线透视，保持消融导管稳定，术中密切观察电生理记录仪视频，及早发现危险信号有助于避免房室传导阻滞的发生。, 百拇医药(胡龙等)
【关键词】 导管射频消融； 房室结折返性心动过速； 三度度房室传导阻滞
中图分类号 R541.7 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)7-0030-02
经导管射频消融术(radiofrequency catheter ablation，RFCA)自20世纪80年代后期应用临床以来，现已成为AVNRT的首选治疗方法，总体成功率约98.8%[1]。本研究通过分析总结笔者所在医院2005年2月-2013年4月158例行导管射频消融治疗患者的临床资料，以期评价RFCA治疗AVNRT的疗效与安全性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2005年2月-2013年4月在笔者所在医院行RFCA治疗的AVNRT患者158例，其中男72例，女86例；年龄36～57岁，平均(42.0±5.1)岁，均有反复发作性快速心律失常病史，其中7例曾有晕厥发作病史。合并冠心病患者13例，高血压病7例，扩张型心肌病2例，其余患者经临床检查均无器质性心脏病证据。
1.2 方法
术前常规行三大常规、血生化、凝血象、心电图、胸部X线片、超生心动图检查，签订手术知情同意书，术前至少停用抗心律失常药物5个半衰期。以Seldinger法穿刺锁骨下静脉，股静脉，常规放置高位右房、冠状窦、希氏束电极、右心室电极后行心房、心室程序刺激诱发心动过速，经程序刺激后未能诱发室上性心动过速时，则给予异丙肾上腺素2～4 μg/min静滴，提高心率20%～30%后再行程序刺激。明确诊断为房室结折返性心动过速后，在右前斜30°下将大头导管钩在希氏束电极和冠状窦电极之间，标测到小A大V波无H波后，采用温控消融仪以中位法改良房室结慢径，出现慢交界反应视为有效，否则重新标测消融靶点。成功标准参照2005年室上性快速性心律失常治疗指南：(1)房室结前传跳跃现象消失且不能诱发AVNRT；(2)房室结前传跳跃现象存在，无心房回波，静滴异丙肾上腺素后仍不能诱发；(3)无新出现的Ⅱ度及以上的房室传导阻滞。
1.3 术后处理
术后监测生命体征，平卧6 h，口服阿司匹林肠溶片100 mg/d，连续1个月，门诊随访。
2 结果
158例患者中，92例患者术后2个月时再发心动过速，经再次消融后未再复发，1例术中出现一过性Ⅲ度房室传导阻滞，立即给以静脉推注5 mg地赛米松后约7 min恢复正常心律，成功率98.7%，复发率1.3%，并发症发生率0.6%，均无气胸、肺栓塞、心包填塞、死亡等严重并发症发生。
3 讨论
房室结折返性心动过速(AVNRT)是阵发性室上性心动过速最常见的一种类型，约占50%～60%，多发生于没有器质性心脏病的患者，女性多于男性，心跳频率常常为140～250次/min。阵发性心悸、头晕和四肢乏力是其常见的临床表现。现已证实房室结双径路是其发生和维持的电生理基础[2]。AVNRT的折返环位于房室交界区，在Koch三角区域及附近存在2条或多条传导速度与不应期不等的传导路径，在一适时的早发激动下形成围绕房室结区域的折返所致。快径路位于Koch’s三角的顶部而邻近His束，慢径路则位于Koch’s三角的底部，沿三尖瓣环隔侧缘分布，向后下延伸至房室结及邻近冠状静脉窦。根据心动过速发作时AH间期和HA间期的长短以及最早逆向心房激动部位，可将AVNRT分为慢快型、快慢型和慢慢型[1，3]三型。典型的AVNRT以慢径前向传导、快径逆向传导，故称为慢一快型AVNRT；由于快径逆向传导至心房的时间较短，心电图上P波多位于QRS波中或紧随QRS波之后(RP间期<70 ms)，而在V1导联上显示“伪r波”。约5%～10%的AVNRT其折返运行方向与上述类型相反，以快径前向传导，慢径逆向传导，亦称为快一慢型AVNRT或少见型AVNRT；慢径逆向传导时间较长，心电图上P波位于下一个QRS波之前，表现为长RP心动过速。少见情况下，AVNRT的折返环由两条传导速度较慢的径路组成，亦即慢-慢型AVNRT；心电图上P波位于QRS波之后，其RP间期>70 ms。
AVNRT消融时的有效反应为出现交界区心律，是由于慢径纤维激动同时沿希氏束下传和快径逆传所致。在成功消融部位约90%～95%可出现交界区心律，且在成功消融部位交界区心律持续的时间越长。部分患者消融时可标测到慢电位，一种为紧跟心房电图起始部的尖锐、高频电图，多挫的心房电图为Jackman[4]，另一种为A波后的低幅信号，坡度缓慢，呈顿圆形单相波或驼峰状波为Haissaguerre[5]，消融后慢电位可消失、变形，但大多数持续存在。AVNRT患者RFCA术后仍有3%～5%的复发率，据文献[6]报道，60%复发患者发生在术后3个月内，其余发生在3～18个月。目前一致认为慢径消失比慢径残留有更低的复发率，以中位法消融、延长单次有效放电时间、消融后房室结不应期延长且达到慢径消失可有效提高房室结折返性心动过速的消融成功率且明显降低术后复发率[7-8]。Ⅲ度房室传导阻滞是AVNRT消融时出现的严重并发症，快速的交界区心律，VA阻滞、PR或AH间期的延长均与Ⅲ度房室传导阻滞有关，是因消融过程中损伤快径或希氏束所致，本研究病例中1例患者术中出现AH问期延长后及时停止放电，给以静推地塞米松后恢复正常。消融过程中持续X线透视，保持消融导管稳定，术中密切观察电生理记录仪视频，及早发现危险信号有助于避免房室传导阻滞的发生。, 百拇医药(胡龙等)