自制负压引流装置在预防腹部切口感染中的临床应用
【摘要】 目的：观察自制负压引流装置预防腹部切口感染的临床效果。方法：采用皮下放置剪有多个侧孔的F18硅胶管，从切口下方另戳孔引出，术后用50 ml一次性空针抽吸形成负压，观察术后伤口状况及引流量，当引流液清亮，每日引流量少于5 ml时拔管。结果：138例，伤口红肿5例，感染化脓2例。结论：自制负压引流装置用于预防腹部切口感染经济实用简便，效果确切，值得临床推广应用。
【关键词】 负压引流； 腹部切口； 感染
中图分类号 R656 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)22-0124-02
腹部手术后切口感染为最常见的外科手术后并发症，轻者伤口红肿疼痛、脂肪液化、化脓，严重时腹壁伤口全层裂开导致腹腔内容物膨出，或日后形成腹壁切口疝，常需再次手术。腹部切口感染经过常规开放换药处理多能愈合，但愈合速度缓慢，延长住院时间、增加住院费用，频繁换药既加重了患者的痛苦，也增加了医务人员的工作负担[1]，还易引发医疗纠纷。为了降低和预防腹部手术后切口感染，2011年1月-2013年12月笔者对138例腹部手术患者采用自制负压引流装置预防切口感染，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
138例患者中，男76例，女62例，体重62～96 kg，年龄24～92岁，平均年龄72.5岁，术中均使用高频电刀。包括胆囊切除、胆道探查术20例，胃肠穿孔38例，结直肠癌手术12例，外伤性脾破裂8例，疝手术15例，化脓坏疽性阑尾炎45例。其中合并糖尿病38例，高血压冠心病56例，肾上腺皮质功能不全2例，中重度肥胖96例，低蛋白血症26例。
1.2 方法
腹部手术结束后，用2-0可吸收线间断缝合腹膜，彻底止血，用生理盐水及稀碘伏冲洗伤口，2-0可吸收线缝合腹外斜肌腱膜或腹直肌前鞘，皮下置F18剪有多个侧孔的硅胶引流管，根据切口长度每隔1 cm剪一直径0.5 cm的侧孔，保持侧孔不在同一方位，从切口下方另戳孔引出，戳孔时孔比引流管稍小，以免术后漏气，用4号丝线缝合固定引流管，用4号丝线宽针距全层褥式缝合皮肤，不缝合皮下组织，缝合时应避免缝到引流管。对重度肥胖、切口污染严重或腹壁切口疝使用补片者可分别在肌层和皮下脂肪层各放置一根引流管，均另戳孔引出，术后伤口常规腹带包扎，用50 ml一次性空针抽吸形成负压，用10 ml一次性空针内芯抵于50 ml空针内，橡皮巾缠绕保持负压。观察每日引流量，如量较多，需及时更换，当引流液清亮，每日引流量少于5 ml时，拔除引流管。术后配合激光伤口照射，每日一次，每次20 min。
2 结果
全组患者术后伤口红肿5例，经激光理疗继续吸引而愈合，感染化脓2例，对其拆除1～2针缝线后用纱布条引流换药10 d愈合。引流管于术后5～12 d拔除，无切口裂开、窦道形成和切口疝发生。
3 讨论
切口感染的原因除了细菌入侵外，还受血肿、异物、局部组织血供、住院时间、切口类型、手术种类、抗生素使用、患者营养状况及机体抵抗力等多种因素的影响。研究资料表明，美国手术切口感染率为4%；我国外科手术切口感染发生率为8.4%[2]。腹部外科手术后易发生切口感染，其发生率为7.75%，其中Ⅲ类切口感染发生率可达13.75%[3]。腹部切口感染率高的原因主要有：(1)腹部手术通常均要涉及胃肠道、胆道、胰腺，这些部位的操作易导致切口的污染，尤以消化道穿孔、阑尾化脓穿孔坏疽及结直肠为最；(2)患者肥胖，腹部脂肪堆积，手术的创伤及不恰当的使用电刀，往往易造成切口脂肪的液化，导致切口积液及感染；(3)手术操作粗暴，组织损伤严重，或止血不彻底，切口形成血肿，易引起切口感染；(4)患者体质虚弱，糖尿病及其他疾病所致的营养不良或长期应用激素，均可使机体的抵抗力降低，有利于污染细菌生长及扩散，促进感染的形成；(5)对可能污染或污染的切口保护不当；(6)抗生素使用不合理，如预防使用抗生素时机不当、药物选择不合理、用药时间过长，未取脓液或分泌物行细菌培养，凭经验用药等。随着肥胖人群的不断增多及腹部手术中高频电刀的广泛应用，针对腹部Ⅲ类手术切口患者，其术后切口感染率高达40%，而且切口脂肪液化发生率也明显增加[4]。肥胖是切口感染和裂开的首位危险因素，肥胖患者抵抗力降低，脂肪组织血运差，肥胖使手术显露困难，术中势必使用拉钩反复牵拉切口，加重了组织损伤，肥胖增加了手术操作难度，延长了手术时间，增加了切口污染机会，肥胖患者缝合时易留下死腔，缝线易切割皮下组织，造成术后切口内积血、积液，如引流不畅，液化的脂肪液、积血是细菌良好的培养基，易继发切口感染。高频电刀在切开组织时产生的高温使组织烧伤，组织细胞变性坏死，高频电刀凝固止血时使血管闭塞，毛细血管栓塞，影响组织的血供，易引起组织坏死、渗出增加，形成含有大量脂肪滴的皮下积液，容易引起切口感染。有专家指出皮下脂肪超过3 cm的患者，切口发生脂肪液化的几率明显增加。脂肪层厚血运本身较差，切开后使血运进一步受到破坏，影响切口的愈合[5]。为了减少高频电刀对组织的损伤，笔者采取切开皮肤皮下时尽量使用手术刀用纱布垫压迫止血，对肌肉采用手术刀柄钝性分离，对活动性出血用止血钳钳夹后点状电凝，尽量减少用高频电刀切割组织，高频电刀功率尽量调低，以40～45 W为宜，以减少高功率电凝电切对组织的损伤。糖尿病患者机体抵抗力降低，过高的血糖有利于细菌生长繁殖，容易发生切口感染、裂开，因此，手术前后控制血糖有利于切口的愈合，减少手术后并发症，一般血糖控制在7～10 mmol/L较为理想。传统的处理术后切口的方法是密切观察切口变化，如出现切口渗出、积液，可挤压伤口，排出积液，如切口红肿化脓，则需拆除缝线，敞开伤口，清除伤口内坏死组织，缝线和异物，通畅引流，伤口换药，伤口脓液作细菌培养，选择敏感抗生素，必要时需二期缝合，既增加住院时间，又增加患者痛苦和经济负担，增加医生工作量，浪费医疗资源，还易诱发医疗纠纷。本组138例(100%)患者全部使用高频电刀，中重度肥胖96例(69.6%)，合并糖尿病38例(27.5%)，合并低蛋白血症26例(18.8%)，切口感染化脓2例，切口感染化脓率1.4%。预防切口感染，除了术中轻柔损伤，正确使用高频电刀，确切止血，妥善保护切口，术毕用大量生理盐水及稀碘伏冲洗切口，缝合时层次正确，尽量用可吸收线而不用丝线，皮肤皮下组织一层缝合，不留死腔，打结时松紧适度外，畅通引流是关键。传统的预防措施通常为在切口内放置橡皮片或引流管等，这种方法的引流动力主要靠虹吸作用、体腔内压以及重力等，均属于被动引流范畴，引流效果有限。而多孔负压引流主要靠负压吸引作用，属主动引流，不易堵塞，引流效果好。研究表明，负压引流具有多种作用，引流效果好，能快速消除组织水肿和消灭残腔，促进局部新生血管的形成，刺激创面肉芽组织快速生长，有利于炎症的吸收和组织的愈合，同时明显减少换药的次数和时间，术中即在切口脂肪下放置多孔负压引流管，及时引流切口内积血及渗出液，可减轻炎性反应，促进局部新生血管的形成，有利于炎症的吸收和组织的愈合，使其Ⅰ期愈合[6]。笔者对腹部手术伤口暴露时间长，有污染，患者肥胖、有糖尿病或抵抗力降低的患者实施自制负压引流装置，变被动引流为主动引流，预防切口感染，取得了较好的临床效果，术后切口感染化脓仅1.4%。笔者的方案优点：制作简单，成本低廉，效果可靠，术中只需一根或二根F18硅胶引流管，视切口长短，剪数个侧孔即可，术后接50 ml一次性空针做成的负压装置，不需接中心负压，不需电源，携带方便，患者可早期下床活动，硅胶管质地柔软，对组织刺激性小，引流管不易压迫堵塞，引流效果可靠，伤口内渗液、积血、脂肪坏死组织，是细菌良好的培养基，及时引出后，消除了感染的根源，伤口由于持续负压吸引，对合好，不留死腔，进一步增加创面组织血流，促进了伤口的愈合，而且负压吸引能减少换药次数，降低交叉感染发生，减少患者住院费用，同时减少医疗资源的浪费及医务工作者的工作量，促进患者早期康复。持续有效的负压吸引可防止皮下积液及感染的发生。良好的密封是保证引流效果的基础，有效负压和通畅引流是治疗成功的关键。保持引流通畅和有效的负压，可促进肉芽组织的生长，且不易发生感染[7]。负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)是1992年由德国Fleischmann首创，1994年由裘华德率先在国内应用、推广，作为一种较新的创面处理理念，应用于全身各处软组织严重感染创面。VSD利用高负将引流区内的渗出物和坏死组织及时清除，同时有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，刺激肉芽组织的生长，加快软组织的修复，为二期手术提供更好的条件。它的优点是：创面全方位引流，改变开放性创面为闭合性创面，减少换药和开放伤口的频率，减少感染的机会，减轻患者的痛苦及经济负担，同时也减轻了护理工作量[8]。VSD为进口材料，其医用泡沫Vacuseal为聚乙烯醇敷料，价格昂贵，患者需承受较大的经济负担，限制了在腹部外科的应用，且主要用于伤口感染创面的处理，特别是难愈性软组织损伤缺损创面，大面褥疮感染等，不适合作预防感染用。德国贝朗公司生产的一次性负压引流器，用作伤口负压引流，负压持续稳定，携带方便，但价格昂贵，更换引流液不方便。山东威海世创医疗科技有限公司生产的一次性使用创伤负压治疗套装虽引流效果好，但价格仍显昂贵，笔者自制的负压装置，取材容易，价格低廉，使用方便，效果不比市售产品差，临床效果确切。
本组自制负压引流装置，取材方便，操作简单，经济实用，携带方便，用于预防腹部切口感染，效果确切，值得临床推广应用。
参考文献
[1]刘利刚，王凤昌，李孝荣，等.持续负压引流治疗腹部手术后切口感染50例[J]. 中国医学创新，2012，9(5)：116.
[2]齐波兰.普通外科患者手术切口感染的发生率与护理方法分析[J].中外医学研究，2012，10(17)：103.
[3]张秀琴，刑英露.腹部手术切口感染的预防与控制[J].医药论坛杂志，2008，29(3)：32-34.
[4]张先林，陈季松，柯少波，等.清创术联合负压引流对肥胖患者腹部Ⅲ类手术切口愈合影响的研究[J].中国现代医学杂志，2011，21(7)：2621.
[5]刘顺红.腹部手术切口脂肪液化36例临床分析[J].中外医学研究，2011，9(30)：113.
[6]全冬群.脂肪下负压引流预防肥胖患者89例手术切口感染的应用价值[J].重庆医学，2012，41(13)：1329.
[7]杨霞，平勇，李莲娜.封闭负压吸引技术治疗大面积皮肤缺损护理体会[J].中外医学研究，2009，7(36)：92.
[8]王书兰.封闭式负压引流应用于严重感染创面及皮瓣移植术的护理进展[J].中外医学研究，2011，9(8)：47.
(收稿日期：2014-04-16) (编辑：程旭然), 百拇医药(朱长康)
【关键词】 负压引流； 腹部切口； 感染
中图分类号 R656 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)22-0124-02
腹部手术后切口感染为最常见的外科手术后并发症，轻者伤口红肿疼痛、脂肪液化、化脓，严重时腹壁伤口全层裂开导致腹腔内容物膨出，或日后形成腹壁切口疝，常需再次手术。腹部切口感染经过常规开放换药处理多能愈合，但愈合速度缓慢，延长住院时间、增加住院费用，频繁换药既加重了患者的痛苦，也增加了医务人员的工作负担[1]，还易引发医疗纠纷。为了降低和预防腹部手术后切口感染，2011年1月-2013年12月笔者对138例腹部手术患者采用自制负压引流装置预防切口感染，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
138例患者中，男76例，女62例，体重62～96 kg，年龄24～92岁，平均年龄72.5岁，术中均使用高频电刀。包括胆囊切除、胆道探查术20例，胃肠穿孔38例，结直肠癌手术12例，外伤性脾破裂8例，疝手术15例，化脓坏疽性阑尾炎45例。其中合并糖尿病38例，高血压冠心病56例，肾上腺皮质功能不全2例，中重度肥胖96例，低蛋白血症26例。
1.2 方法
腹部手术结束后，用2-0可吸收线间断缝合腹膜，彻底止血，用生理盐水及稀碘伏冲洗伤口，2-0可吸收线缝合腹外斜肌腱膜或腹直肌前鞘，皮下置F18剪有多个侧孔的硅胶引流管，根据切口长度每隔1 cm剪一直径0.5 cm的侧孔，保持侧孔不在同一方位，从切口下方另戳孔引出，戳孔时孔比引流管稍小，以免术后漏气，用4号丝线缝合固定引流管，用4号丝线宽针距全层褥式缝合皮肤，不缝合皮下组织，缝合时应避免缝到引流管。对重度肥胖、切口污染严重或腹壁切口疝使用补片者可分别在肌层和皮下脂肪层各放置一根引流管，均另戳孔引出，术后伤口常规腹带包扎，用50 ml一次性空针抽吸形成负压，用10 ml一次性空针内芯抵于50 ml空针内，橡皮巾缠绕保持负压。观察每日引流量，如量较多，需及时更换，当引流液清亮，每日引流量少于5 ml时，拔除引流管。术后配合激光伤口照射，每日一次，每次20 min。
2 结果
全组患者术后伤口红肿5例，经激光理疗继续吸引而愈合，感染化脓2例，对其拆除1～2针缝线后用纱布条引流换药10 d愈合。引流管于术后5～12 d拔除，无切口裂开、窦道形成和切口疝发生。
3 讨论
切口感染的原因除了细菌入侵外，还受血肿、异物、局部组织血供、住院时间、切口类型、手术种类、抗生素使用、患者营养状况及机体抵抗力等多种因素的影响。研究资料表明，美国手术切口感染率为4%；我国外科手术切口感染发生率为8.4%[2]。腹部外科手术后易发生切口感染，其发生率为7.75%，其中Ⅲ类切口感染发生率可达13.75%[3]。腹部切口感染率高的原因主要有：(1)腹部手术通常均要涉及胃肠道、胆道、胰腺，这些部位的操作易导致切口的污染，尤以消化道穿孔、阑尾化脓穿孔坏疽及结直肠为最；(2)患者肥胖，腹部脂肪堆积，手术的创伤及不恰当的使用电刀，往往易造成切口脂肪的液化，导致切口积液及感染；(3)手术操作粗暴，组织损伤严重，或止血不彻底，切口形成血肿，易引起切口感染；(4)患者体质虚弱，糖尿病及其他疾病所致的营养不良或长期应用激素，均可使机体的抵抗力降低，有利于污染细菌生长及扩散，促进感染的形成；(5)对可能污染或污染的切口保护不当；(6)抗生素使用不合理，如预防使用抗生素时机不当、药物选择不合理、用药时间过长，未取脓液或分泌物行细菌培养，凭经验用药等。随着肥胖人群的不断增多及腹部手术中高频电刀的广泛应用，针对腹部Ⅲ类手术切口患者，其术后切口感染率高达40%，而且切口脂肪液化发生率也明显增加[4]。肥胖是切口感染和裂开的首位危险因素，肥胖患者抵抗力降低，脂肪组织血运差，肥胖使手术显露困难，术中势必使用拉钩反复牵拉切口，加重了组织损伤，肥胖增加了手术操作难度，延长了手术时间，增加了切口污染机会，肥胖患者缝合时易留下死腔，缝线易切割皮下组织，造成术后切口内积血、积液，如引流不畅，液化的脂肪液、积血是细菌良好的培养基，易继发切口感染。高频电刀在切开组织时产生的高温使组织烧伤，组织细胞变性坏死，高频电刀凝固止血时使血管闭塞，毛细血管栓塞，影响组织的血供，易引起组织坏死、渗出增加，形成含有大量脂肪滴的皮下积液，容易引起切口感染。有专家指出皮下脂肪超过3 cm的患者，切口发生脂肪液化的几率明显增加。脂肪层厚血运本身较差，切开后使血运进一步受到破坏，影响切口的愈合[5]。为了减少高频电刀对组织的损伤，笔者采取切开皮肤皮下时尽量使用手术刀用纱布垫压迫止血，对肌肉采用手术刀柄钝性分离，对活动性出血用止血钳钳夹后点状电凝，尽量减少用高频电刀切割组织，高频电刀功率尽量调低，以40～45 W为宜，以减少高功率电凝电切对组织的损伤。糖尿病患者机体抵抗力降低，过高的血糖有利于细菌生长繁殖，容易发生切口感染、裂开，因此，手术前后控制血糖有利于切口的愈合，减少手术后并发症，一般血糖控制在7～10 mmol/L较为理想。传统的处理术后切口的方法是密切观察切口变化，如出现切口渗出、积液，可挤压伤口，排出积液，如切口红肿化脓，则需拆除缝线，敞开伤口，清除伤口内坏死组织，缝线和异物，通畅引流，伤口换药，伤口脓液作细菌培养，选择敏感抗生素，必要时需二期缝合，既增加住院时间，又增加患者痛苦和经济负担，增加医生工作量，浪费医疗资源，还易诱发医疗纠纷。本组138例(100%)患者全部使用高频电刀，中重度肥胖96例(69.6%)，合并糖尿病38例(27.5%)，合并低蛋白血症26例(18.8%)，切口感染化脓2例，切口感染化脓率1.4%。预防切口感染，除了术中轻柔损伤，正确使用高频电刀，确切止血，妥善保护切口，术毕用大量生理盐水及稀碘伏冲洗切口，缝合时层次正确，尽量用可吸收线而不用丝线，皮肤皮下组织一层缝合，不留死腔，打结时松紧适度外，畅通引流是关键。传统的预防措施通常为在切口内放置橡皮片或引流管等，这种方法的引流动力主要靠虹吸作用、体腔内压以及重力等，均属于被动引流范畴，引流效果有限。而多孔负压引流主要靠负压吸引作用，属主动引流，不易堵塞，引流效果好。研究表明，负压引流具有多种作用，引流效果好，能快速消除组织水肿和消灭残腔，促进局部新生血管的形成，刺激创面肉芽组织快速生长，有利于炎症的吸收和组织的愈合，同时明显减少换药的次数和时间，术中即在切口脂肪下放置多孔负压引流管，及时引流切口内积血及渗出液，可减轻炎性反应，促进局部新生血管的形成，有利于炎症的吸收和组织的愈合，使其Ⅰ期愈合[6]。笔者对腹部手术伤口暴露时间长，有污染，患者肥胖、有糖尿病或抵抗力降低的患者实施自制负压引流装置，变被动引流为主动引流，预防切口感染，取得了较好的临床效果，术后切口感染化脓仅1.4%。笔者的方案优点：制作简单，成本低廉，效果可靠，术中只需一根或二根F18硅胶引流管，视切口长短，剪数个侧孔即可，术后接50 ml一次性空针做成的负压装置，不需接中心负压，不需电源，携带方便，患者可早期下床活动，硅胶管质地柔软，对组织刺激性小，引流管不易压迫堵塞，引流效果可靠，伤口内渗液、积血、脂肪坏死组织，是细菌良好的培养基，及时引出后，消除了感染的根源，伤口由于持续负压吸引，对合好，不留死腔，进一步增加创面组织血流，促进了伤口的愈合，而且负压吸引能减少换药次数，降低交叉感染发生，减少患者住院费用，同时减少医疗资源的浪费及医务工作者的工作量，促进患者早期康复。持续有效的负压吸引可防止皮下积液及感染的发生。良好的密封是保证引流效果的基础，有效负压和通畅引流是治疗成功的关键。保持引流通畅和有效的负压，可促进肉芽组织的生长，且不易发生感染[7]。负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)是1992年由德国Fleischmann首创，1994年由裘华德率先在国内应用、推广，作为一种较新的创面处理理念，应用于全身各处软组织严重感染创面。VSD利用高负将引流区内的渗出物和坏死组织及时清除，同时有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，刺激肉芽组织的生长，加快软组织的修复，为二期手术提供更好的条件。它的优点是：创面全方位引流，改变开放性创面为闭合性创面，减少换药和开放伤口的频率，减少感染的机会，减轻患者的痛苦及经济负担，同时也减轻了护理工作量[8]。VSD为进口材料，其医用泡沫Vacuseal为聚乙烯醇敷料，价格昂贵，患者需承受较大的经济负担，限制了在腹部外科的应用，且主要用于伤口感染创面的处理，特别是难愈性软组织损伤缺损创面，大面褥疮感染等，不适合作预防感染用。德国贝朗公司生产的一次性负压引流器，用作伤口负压引流，负压持续稳定，携带方便，但价格昂贵，更换引流液不方便。山东威海世创医疗科技有限公司生产的一次性使用创伤负压治疗套装虽引流效果好，但价格仍显昂贵，笔者自制的负压装置，取材容易，价格低廉，使用方便，效果不比市售产品差，临床效果确切。
本组自制负压引流装置，取材方便，操作简单，经济实用，携带方便，用于预防腹部切口感染，效果确切，值得临床推广应用。
参考文献
[1]刘利刚，王凤昌，李孝荣，等.持续负压引流治疗腹部手术后切口感染50例[J]. 中国医学创新，2012，9(5)：116.
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[4]张先林，陈季松，柯少波，等.清创术联合负压引流对肥胖患者腹部Ⅲ类手术切口愈合影响的研究[J].中国现代医学杂志，2011，21(7)：2621.
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[6]全冬群.脂肪下负压引流预防肥胖患者89例手术切口感染的应用价值[J].重庆医学，2012，41(13)：1329.
[7]杨霞，平勇，李莲娜.封闭负压吸引技术治疗大面积皮肤缺损护理体会[J].中外医学研究，2009，7(36)：92.
[8]王书兰.封闭式负压引流应用于严重感染创面及皮瓣移植术的护理进展[J].中外医学研究，2011，9(8)：47.
(收稿日期：2014-04-16) (编辑：程旭然), 百拇医药(朱长康)