超声在微创保胆治疗中的应用分析(2)
在进行检查前，所有患者均禁食8 h以上，进行常规腹部(肝、胆、脾、胰)检查。(1)常规采用平卧位、左侧卧位及肋缘下切面探查胆囊及胆道情况，必要时辅以俯卧位扫查，测量胆囊大小，胆囊壁厚度，胆囊内结石和或息肉的数目大小和位置，肝内外胆管的宽度，胆囊周围有无积液，胆囊管的长度，胆囊与其临近肠管有无粘连，并用彩色多普勒观察胆囊壁及胆囊息肉的血流情况，必要时可测得频谱[6]。(2)脂餐试验测定胆囊收缩功能：测量胆囊的三个径线：最大长径、最大横径、最大前后径，并于患者进食2个煎鸡蛋后30 min后，由同一名医生在同样的体位和测点测量胆囊的三个径线，取其均值计算胆囊的收缩功能(用胆囊排空指数表示)。胆囊排空指数(EF)=(V0-Vt)/V0×100%，其中V0为脂餐前胆囊的体积，Vt为脂餐后胆囊的体积。V=π/6(长径×宽径×横径)。EF≥1/2胆囊收缩功能良好；1/2>EF≥1/3之间胆囊收缩功能尚可；1/3>EF≥1/5胆囊收缩功能欠佳；EF<1/5胆囊收缩功能差[7]。(3)术中实时进行经腹超声探查，观察胆囊、胆囊管及胆总管内是否有残余结石。(4)安排专门人员对所有患者均于术后1个月、3个月、6个月、1年随访复查胆囊情况，并作好记录。
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1.4 胆囊功能分级
分级标准参考有关学者研究结果，进行少许修改。针对患者的实际情况，没有进行脂餐后5 min胆囊测量，只对脂餐后30 min的情况进行检测。具体判断标准为：Ⅰ级：在空腹状态下，胆囊比较充盈，大小以及形态均正常，内壁稍显毛糙，壁稍厚，脂餐后30 min胆囊明显收缩。Ⅱ级：空腹状态下比较充盈，透声稍差，大小以及形态略显不正常，内壁比较毛糙，壁增厚4 mm，脂餐后30 min胆囊收缩不明显。Ⅲ级：空腹状态下胆囊充盈较差，透声差，形态变小，内壁比较毛糙，壁增厚至4～5 mm，脂餐后30 min胆囊没有发生收缩。Ⅳ级：空腹状态下胆囊充盈差，透声差，大小以及形态均已改变，萎缩或者扩张程度大，内壁毛糙，壁厚达5～8 mm，脂餐后30 min胆囊无收缩[8]。根据分级决定对应手术方式：胆囊功能Ⅰ、Ⅱ级，行右肋缘下小切口纤维胆道镜微创保胆取石术；胆囊功能Ⅲ、Ⅳ级，先行腹腔镜探查，观根实际情况行腹腔镜辅助下保胆取石术。
2 结果
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2.1 诊断结果
本组72例胆囊疾病患者中，诊断胆囊结石64例，其中胆囊结石合并息肉样病变12例，诊断胆囊息肉8例。有67例按预定行保胆手术，另6例中转腹腔镜胆囊切除术。术前超声对胆囊结石、胆囊息肉样病变的诊断与术中探查结果相符合68例，正确诊断率为94.4%(68/72)，漏诊率为5.6%(4/72)。漏诊的4例患者中，2例术前超声诊断胆囊结石病例术中发现同时存在微小息肉(≤3 mm)，2例术中发现合并胆囊管结石。
2.2 随访结果
所有患者均于术后1个月、3个月、6个月、1年常规超声检查，均显示胆囊大小形态正常，术后1个月复查其中1例可见胆囊腔内中絮状中低水平回声，随体位改变可移动且形态可变，另1例胆囊附壁可见胆固醇结晶。
3 讨论
胆囊是人体相当重要的一处消化器官。近年来，随着人们生活水平的提升，胆囊系统疾病表现为上升趋势。胆囊结石(息肉)是消化科常见病之一，既往多采用胆囊切除，但胆囊切除后会导致一些不良影响，如消化不良、碱性反流性胃炎；胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高、结肠癌发病率可能升高，还可发生肝损害等，另外胆囊还具有免疫功能，因此切除胆囊存在一定弊端，而随着现代医学的发展，经内镜微创保胆取石(息肉)术应运而生，其具有创伤轻，操作简便、安全，保留了胆囊生理功能和胆道完整性等优点。而内镜微创保胆手术的开展也对超声医生提出了更高的要求，超声对胆囊探测的准确度和对胆囊疾病的高确诊率是手术开展和完善的前提条件。
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超声检测对胆囊情况的了解提供了从形态、结构到功能等方面的多维数据，对微创保胆手术具有重要的意义。一般情况下，正常胆囊的超声测量长径均在9 cm内，前后径均在3 cm内。在反映胆囊的张力状态方面，前后径灵敏程度超过长径[9-10]。通过超声图像，能够极为方便直观地观察到胆囊的动态收缩运动，同时可以对胆囊的体积进行相应测量。通过超声方式，不但可术前判断胆囊息肉样病变、结石的有无，且可判断息肉样病变、结石的大小与多少，评定胆囊、胆管的收缩功能，胆道有无梗阻，有无并发症的发生，检测胆道壁厚度与其粘连情况等，对检出符合微创保胆手术适应证的患者有一定的作用。超声在术中实时可以进行经腹超声探查，观察胆囊、胆囊管及胆总管内是否有残余结石，有助于降低术后结石残留率，明确结石残存部位，为手术方式变更提供可靠的依据。另外可以在术后监测胆囊及胆道情况，可客观地评价微创保胆手术在临床中应用价值。
明确保胆手术的适应证及禁忌证对术式的选择有指导作用，微创保胆手术超声的适应证：有胆囊结石和胆囊息肉，胆囊收缩功能>30%，胆总管及胆囊管通畅，且有明确的保胆要求。禁忌证：(1)胆囊萎缩或超声显示腔内充满结石，无胆汁存留空间；(2)胆囊结石合并胆囊息肉，考虑有恶变者；(3)超声显示胆囊葫芦状，结石取出困难者；(4)结石嵌顿Heister瓣内，取出困难者；(5)严重凝血功能障碍者[11]。
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超声诊断胆囊结石及胆囊息肉样病变的准确率较高，而组中漏诊及误诊的主要原因分析如下：本组中2例超声诊断胆囊结石病例术中发现同时存在微小息肉≤3 mm，主要漏诊原因是胆囊腔内较多结石存在以及结石后方声影的影响，超声检查时应多次改变体位，使结石因重力作用而发生移动，充分显示胆囊壁及胆囊腔，减少微小息肉漏诊率；本组中2例漏诊了胆囊管结石(均不伴有上段胆管的扩张)，主要原因是认为肝外胆管上段的不扩张性降低了超声医生认真扫查全程胆管的警惕性，和体型肥胖、较多气体干扰使肝外胆管下段管腔显示不清晰。高分辨率超声诊断仪及熟练的扫查技巧有利于提高胆囊管的显示率，提高胆囊管结石、狭窄的检出率。
在实际生活中，并非所有的胆囊疾病均要对胆囊进行切除，也并非所有的胆石症均使用于保胆取石。其界定的标准，笔者所在医院采用的是改良超声下胆囊功能的分级标准，该方式更加科学，由于超声检查具有简便、实时、无创、准确性高等优点，可以作为保胆手术术前评价及术后随访的首选检查方法。
参考文献
, http://www.100md.com
[1]张片红，夏香，廉世松，等.B超评价胆囊功能在微创保胆取石术中的应用[J].中外医疗，2010，29(23)：172-175.
[2]林周璋.“保胆取石”手术的术前与术后应超声评定胆囊收缩功能[J].中国超声医学杂志，2008，24(4)：384-385.
[3]周永昌，郭万学.超声医学[M].第5版.北京：科学技术出版社，2006：716-717.
[4]王惠群，傅贤波.我国内镜微创保胆取石术的发展现状分析[J].中国微创外科杂志，2010，10(6)：481-485.
[5]闫勇，汪涛，江宗兴，等.超声在保胆取石手术治疗中作用[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24(11)：1101-1102.
[6]刘津灵，游玲玲，石健，等.彩色多普勒超声在确定微创保胆手术禁忌证中的应用价值[J].中华医学超声杂志(电子版)，2010，7(6)：1009-1014.
, http://www.100md.com
[7]轩兴铁，阚艳敏，张海芬，等.腹腔镜内镜微创保胆治疗胆囊息肉的临床效果观察[J].中国全科医学，2013，16(3)：312-313.
[8]于涛.B型超声评价胆囊功能在微创保胆取石术中的应用观察[J].临床合理用药杂志，2013，6(22)：30-31.
[9]崔惠娟，赵文鹏，王新燕，等.超声下胆囊功能分级在微创保胆取石术中的应用价值分析[J].中国医药指南，2013，11(34)：466-467.
[10]姜志超.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术25例临床分析[D].济南：山东大学，2013.
[11]张光辉，周宏建，张进峰，等.腹腔镜胆道镜联合保胆取石术16例临床分析[J].中国医学创新，2013，10(25)：11-13.
(收稿日期：2014-06-24) (编辑：程旭然), http://www.100md.com(李云 侯小琼 龙汉章)
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1.4 胆囊功能分级
分级标准参考有关学者研究结果，进行少许修改。针对患者的实际情况，没有进行脂餐后5 min胆囊测量，只对脂餐后30 min的情况进行检测。具体判断标准为：Ⅰ级：在空腹状态下，胆囊比较充盈，大小以及形态均正常，内壁稍显毛糙，壁稍厚，脂餐后30 min胆囊明显收缩。Ⅱ级：空腹状态下比较充盈，透声稍差，大小以及形态略显不正常，内壁比较毛糙，壁增厚4 mm，脂餐后30 min胆囊收缩不明显。Ⅲ级：空腹状态下胆囊充盈较差，透声差，形态变小，内壁比较毛糙，壁增厚至4～5 mm，脂餐后30 min胆囊没有发生收缩。Ⅳ级：空腹状态下胆囊充盈差，透声差，大小以及形态均已改变，萎缩或者扩张程度大，内壁毛糙，壁厚达5～8 mm，脂餐后30 min胆囊无收缩[8]。根据分级决定对应手术方式：胆囊功能Ⅰ、Ⅱ级，行右肋缘下小切口纤维胆道镜微创保胆取石术；胆囊功能Ⅲ、Ⅳ级，先行腹腔镜探查，观根实际情况行腹腔镜辅助下保胆取石术。
2 结果
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2.1 诊断结果
本组72例胆囊疾病患者中，诊断胆囊结石64例，其中胆囊结石合并息肉样病变12例，诊断胆囊息肉8例。有67例按预定行保胆手术，另6例中转腹腔镜胆囊切除术。术前超声对胆囊结石、胆囊息肉样病变的诊断与术中探查结果相符合68例，正确诊断率为94.4%(68/72)，漏诊率为5.6%(4/72)。漏诊的4例患者中，2例术前超声诊断胆囊结石病例术中发现同时存在微小息肉(≤3 mm)，2例术中发现合并胆囊管结石。
2.2 随访结果
所有患者均于术后1个月、3个月、6个月、1年常规超声检查，均显示胆囊大小形态正常，术后1个月复查其中1例可见胆囊腔内中絮状中低水平回声，随体位改变可移动且形态可变，另1例胆囊附壁可见胆固醇结晶。
3 讨论
胆囊是人体相当重要的一处消化器官。近年来，随着人们生活水平的提升，胆囊系统疾病表现为上升趋势。胆囊结石(息肉)是消化科常见病之一，既往多采用胆囊切除，但胆囊切除后会导致一些不良影响，如消化不良、碱性反流性胃炎；胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高、结肠癌发病率可能升高，还可发生肝损害等，另外胆囊还具有免疫功能，因此切除胆囊存在一定弊端，而随着现代医学的发展，经内镜微创保胆取石(息肉)术应运而生，其具有创伤轻，操作简便、安全，保留了胆囊生理功能和胆道完整性等优点。而内镜微创保胆手术的开展也对超声医生提出了更高的要求，超声对胆囊探测的准确度和对胆囊疾病的高确诊率是手术开展和完善的前提条件。
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超声检测对胆囊情况的了解提供了从形态、结构到功能等方面的多维数据，对微创保胆手术具有重要的意义。一般情况下，正常胆囊的超声测量长径均在9 cm内，前后径均在3 cm内。在反映胆囊的张力状态方面，前后径灵敏程度超过长径[9-10]。通过超声图像，能够极为方便直观地观察到胆囊的动态收缩运动，同时可以对胆囊的体积进行相应测量。通过超声方式，不但可术前判断胆囊息肉样病变、结石的有无，且可判断息肉样病变、结石的大小与多少，评定胆囊、胆管的收缩功能，胆道有无梗阻，有无并发症的发生，检测胆道壁厚度与其粘连情况等，对检出符合微创保胆手术适应证的患者有一定的作用。超声在术中实时可以进行经腹超声探查，观察胆囊、胆囊管及胆总管内是否有残余结石，有助于降低术后结石残留率，明确结石残存部位，为手术方式变更提供可靠的依据。另外可以在术后监测胆囊及胆道情况，可客观地评价微创保胆手术在临床中应用价值。
明确保胆手术的适应证及禁忌证对术式的选择有指导作用，微创保胆手术超声的适应证：有胆囊结石和胆囊息肉，胆囊收缩功能>30%，胆总管及胆囊管通畅，且有明确的保胆要求。禁忌证：(1)胆囊萎缩或超声显示腔内充满结石，无胆汁存留空间；(2)胆囊结石合并胆囊息肉，考虑有恶变者；(3)超声显示胆囊葫芦状，结石取出困难者；(4)结石嵌顿Heister瓣内，取出困难者；(5)严重凝血功能障碍者[11]。
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超声诊断胆囊结石及胆囊息肉样病变的准确率较高，而组中漏诊及误诊的主要原因分析如下：本组中2例超声诊断胆囊结石病例术中发现同时存在微小息肉≤3 mm，主要漏诊原因是胆囊腔内较多结石存在以及结石后方声影的影响，超声检查时应多次改变体位，使结石因重力作用而发生移动，充分显示胆囊壁及胆囊腔，减少微小息肉漏诊率；本组中2例漏诊了胆囊管结石(均不伴有上段胆管的扩张)，主要原因是认为肝外胆管上段的不扩张性降低了超声医生认真扫查全程胆管的警惕性，和体型肥胖、较多气体干扰使肝外胆管下段管腔显示不清晰。高分辨率超声诊断仪及熟练的扫查技巧有利于提高胆囊管的显示率，提高胆囊管结石、狭窄的检出率。
在实际生活中，并非所有的胆囊疾病均要对胆囊进行切除，也并非所有的胆石症均使用于保胆取石。其界定的标准，笔者所在医院采用的是改良超声下胆囊功能的分级标准，该方式更加科学，由于超声检查具有简便、实时、无创、准确性高等优点，可以作为保胆手术术前评价及术后随访的首选检查方法。
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(收稿日期：2014-06-24) (编辑：程旭然), http://www.100md.com(李云 侯小琼 龙汉章)