子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗子宫切口妊娠的临床分析(1)
【摘要】 目的：观察子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗子宫切口妊娠的临床效果，并与传统方法比较，评价该方法临床应用价值。方法：按照随机数字表法将40例子宫切口妊娠患者分为观察组和对照组，每组20例。观察组患者采用子宫动脉栓塞联合宫腔镜下行清宫术或电切术，对照组采用传统MTX肌内注射配伍米非司酮治疗后行清宫术，比较两组患者的手术疗效、术后并发症。结果：观察组患者采用子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗，栓塞成功率为100%，后行清宫术或电切术均取得成功。观察组患者术中出血量、阴道流血时间、并发症的发生率以及血β-hCG转阴时间等指标均明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗子宫切口妊娠出血少，恢复快，临床效果显著，值得在临床上推广应用。
【关键词】 子宫动脉栓塞； 宫腔镜； 子宫切口妊娠
中图分类号 R714 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)34-0027-02
, http://www.100md.com
子宫切口妊娠指妊娠着床于前次剖宫产瘢痕处，是比较罕见的剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产率的增加，子宫切口妊娠的发病率也越来越高。子宫切口妊娠临床表现缺乏特异性，患病早期不易被发现诊断，易引起胎盘植入、子宫破裂甚至致人死亡，且盲目人流导致大出血、流产不全、子宫穿孔等严重并发症，极大威胁了育龄妇女的生命健康[1]。本研究选择20例宫颈妊娠患者，观察子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗子宫切口妊娠的临床效果，并与传统方法比较，评价该方法临床应用价值，发现临床效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
按照随机数字表法将40例宫颈妊娠患者分为两组，每组20例。所用患者均经妇检、彩色超声波检查及血清hCG确诊，血β-hCG≥5000 IU/L，剖宫产方式为子宫下段横切口。观察组年龄21～34岁，平均(26.8±3.9)岁，产次1～3次；剖宫产至发病时间0.5～10年，患者停经时间41～95 d，平均(68.7±4.1)d，18例为1次剖宫产，2例为2次剖宫产；对照组年龄22～35岁，平均(26.1±3.7)岁，产次1～3次，剖宫产至发病时间0.5～9年，患者停经时间43～92 d，平均(67.1±4.4)d，17例为1次剖宫产，3例为2次剖宫产。两组患者发病时间、年龄、停经时间等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
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1.2 诊断
(1)患者有1次以上剖宫产史，实验室检查有子宫下段增大情况；(2)hCG测定：尿或血β-hCG阳性，数值在5000～20 000 U/L；(3)宫腔内及宫颈管内未见孕囊，子宫下段切口部位，有典型的孕囊声像；(4)彩色超声波检查发现，孕囊周边有血供来源于子宫下段前壁肌层；(5)正常子宫肌层基本消失，切口与肌层分界模糊；(6)采用宫腔镜与腹腔镜诊断治疗。
1.3 辅助检查
入院时血hCG在5000～20 000 U/L，平均12 500 U/L。所有患者血压均在正常范围。阴道B超显示，宫腔内及宫颈管内未见孕囊，子宫下段切口部位，有典型的孕囊声像；子宫前壁峡部见不均质回声，局部血流丰富，距浆膜层最薄处0.2～0.8 cm，表明为子宫峡部切口妊娠。
1.4 方法
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手术前，所有患者均行心肝肾等生化指标检测，实验室检查如血常规、凝血功能、心电图及胸片显示未发现明显异常以及无手术禁忌证。手术前，告知患者禁食6 h，留置导尿。患者采取仰卧位，两组患者均采用局部麻醉。(1)观察组：采用Selding方法，经股动脉一侧进行穿刺插管，并在其内部放置动脉鞘。选择在腹主动脉分叉处造影，观察子宫动脉的开口方向，顺着超滑导丝的引向，插入两边的子宫动脉。造影确认后，缓缓地向两侧子宫动脉注入甲氨蝶呤，每侧20 mg。同时根据血β-hCG的高低，双侧继续分别注入75～100 mg，然后采用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，注射速度应当平稳缓慢，仔细观察，密切注意患者血压等生命体征。子宫动脉栓塞术后7～24 h，若B超检查发现，病灶血流消失后，血β-hCG呈对数下降，实施清宫术。采用宫腔检查镜、宫腔治疗镜进行诊断和定位，明确胚胎组织的位置、大小。钳刮组织送病理学检查。(2)对照组：采用甲氨蝶呤肌内注射配伍米非司酮杀胚治疗后清宫术。术后护理同观察组。两组患者清醒后可以下地进行活动，同时给予高能量易消化的软食，术后应用抗生素2 d，住院观察3 d后可出院，监测血β-hCG水平。
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1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者采用子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗，栓塞成功率为100%，后行清宫术或电切术均取得成功。观察组患者术中出血量、阴道流血时间、并发症发生率以血β-hCG转阴时间等指标均明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
3 讨论
子宫切口妊娠是较为罕见的剖宫产远期并发症之一。近几年，随着人们选择剖宫产数量的增加，该病的发生率也逐渐升高。该病一旦确诊应及时终止妊娠，但选用何种方式治疗目前临床上还没有统一的措施。该病发病原因可能是，多次人工流产以及剖宫产损伤子宫内膜、子宫切口愈合不良有关[2]。国内外的研究资料表明，超声检查时宫腔内以及颈管内没有发现妊娠囊；子宫峡部前壁部位见妊娠囊；孕囊与膀胱间的子宫肌层组织有缺陷的超声表现，然后结合临床表现，能够判断是否为子宫切口妊娠[3-4]。子宫切口妊娠患者一般较为年轻，因此较多采用保守治疗[5]。目前，大多数医院采用甲氨蝶呤配伍米非司酮杀胚治疗后行清宫术，但由于子宫切口妊娠患者孕囊种植部位特殊，杀胚效果不明显，血hCG下降及病灶吸收缓慢，期间有大出血可能，易引起化疗副反应，米非司酮属于孕激素拮抗剂，能够与内源性孕酮竞争受体，从而产生较强的抗孕酮功能，导致绒毛和蜕膜组织变性坏死，释放内源性前列腺素，引起促黄体生成素下降，造成胚胎坏死、吸收，但临床效果不明显，且治疗时间长，增加了并发症发生的风险[6]。单纯宫腔镜手术只适用于早期子宫切口妊娠患者，否则在宫腔镜操作过程中，容易导致大出血。而盲目清宫术风险更大，容易引起子宫穿孔，发生较难控制的大出血。, 百拇医药(谢静萍)
【关键词】 子宫动脉栓塞； 宫腔镜； 子宫切口妊娠
中图分类号 R714 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)34-0027-02
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子宫切口妊娠指妊娠着床于前次剖宫产瘢痕处，是比较罕见的剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产率的增加，子宫切口妊娠的发病率也越来越高。子宫切口妊娠临床表现缺乏特异性，患病早期不易被发现诊断，易引起胎盘植入、子宫破裂甚至致人死亡，且盲目人流导致大出血、流产不全、子宫穿孔等严重并发症，极大威胁了育龄妇女的生命健康[1]。本研究选择20例宫颈妊娠患者，观察子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗子宫切口妊娠的临床效果，并与传统方法比较，评价该方法临床应用价值，发现临床效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
按照随机数字表法将40例宫颈妊娠患者分为两组，每组20例。所用患者均经妇检、彩色超声波检查及血清hCG确诊，血β-hCG≥5000 IU/L，剖宫产方式为子宫下段横切口。观察组年龄21～34岁，平均(26.8±3.9)岁，产次1～3次；剖宫产至发病时间0.5～10年，患者停经时间41～95 d，平均(68.7±4.1)d，18例为1次剖宫产，2例为2次剖宫产；对照组年龄22～35岁，平均(26.1±3.7)岁，产次1～3次，剖宫产至发病时间0.5～9年，患者停经时间43～92 d，平均(67.1±4.4)d，17例为1次剖宫产，3例为2次剖宫产。两组患者发病时间、年龄、停经时间等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
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1.2 诊断
(1)患者有1次以上剖宫产史，实验室检查有子宫下段增大情况；(2)hCG测定：尿或血β-hCG阳性，数值在5000～20 000 U/L；(3)宫腔内及宫颈管内未见孕囊，子宫下段切口部位，有典型的孕囊声像；(4)彩色超声波检查发现，孕囊周边有血供来源于子宫下段前壁肌层；(5)正常子宫肌层基本消失，切口与肌层分界模糊；(6)采用宫腔镜与腹腔镜诊断治疗。
1.3 辅助检查
入院时血hCG在5000～20 000 U/L，平均12 500 U/L。所有患者血压均在正常范围。阴道B超显示，宫腔内及宫颈管内未见孕囊，子宫下段切口部位，有典型的孕囊声像；子宫前壁峡部见不均质回声，局部血流丰富，距浆膜层最薄处0.2～0.8 cm，表明为子宫峡部切口妊娠。
1.4 方法
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手术前，所有患者均行心肝肾等生化指标检测，实验室检查如血常规、凝血功能、心电图及胸片显示未发现明显异常以及无手术禁忌证。手术前，告知患者禁食6 h，留置导尿。患者采取仰卧位，两组患者均采用局部麻醉。(1)观察组：采用Selding方法，经股动脉一侧进行穿刺插管，并在其内部放置动脉鞘。选择在腹主动脉分叉处造影，观察子宫动脉的开口方向，顺着超滑导丝的引向，插入两边的子宫动脉。造影确认后，缓缓地向两侧子宫动脉注入甲氨蝶呤，每侧20 mg。同时根据血β-hCG的高低，双侧继续分别注入75～100 mg，然后采用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，注射速度应当平稳缓慢，仔细观察，密切注意患者血压等生命体征。子宫动脉栓塞术后7～24 h，若B超检查发现，病灶血流消失后，血β-hCG呈对数下降，实施清宫术。采用宫腔检查镜、宫腔治疗镜进行诊断和定位，明确胚胎组织的位置、大小。钳刮组织送病理学检查。(2)对照组：采用甲氨蝶呤肌内注射配伍米非司酮杀胚治疗后清宫术。术后护理同观察组。两组患者清醒后可以下地进行活动，同时给予高能量易消化的软食，术后应用抗生素2 d，住院观察3 d后可出院，监测血β-hCG水平。
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1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者采用子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗，栓塞成功率为100%，后行清宫术或电切术均取得成功。观察组患者术中出血量、阴道流血时间、并发症发生率以血β-hCG转阴时间等指标均明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
3 讨论
子宫切口妊娠是较为罕见的剖宫产远期并发症之一。近几年，随着人们选择剖宫产数量的增加，该病的发生率也逐渐升高。该病一旦确诊应及时终止妊娠，但选用何种方式治疗目前临床上还没有统一的措施。该病发病原因可能是，多次人工流产以及剖宫产损伤子宫内膜、子宫切口愈合不良有关[2]。国内外的研究资料表明，超声检查时宫腔内以及颈管内没有发现妊娠囊；子宫峡部前壁部位见妊娠囊；孕囊与膀胱间的子宫肌层组织有缺陷的超声表现，然后结合临床表现，能够判断是否为子宫切口妊娠[3-4]。子宫切口妊娠患者一般较为年轻，因此较多采用保守治疗[5]。目前，大多数医院采用甲氨蝶呤配伍米非司酮杀胚治疗后行清宫术，但由于子宫切口妊娠患者孕囊种植部位特殊，杀胚效果不明显，血hCG下降及病灶吸收缓慢，期间有大出血可能，易引起化疗副反应，米非司酮属于孕激素拮抗剂，能够与内源性孕酮竞争受体，从而产生较强的抗孕酮功能，导致绒毛和蜕膜组织变性坏死，释放内源性前列腺素，引起促黄体生成素下降，造成胚胎坏死、吸收，但临床效果不明显，且治疗时间长，增加了并发症发生的风险[6]。单纯宫腔镜手术只适用于早期子宫切口妊娠患者，否则在宫腔镜操作过程中，容易导致大出血。而盲目清宫术风险更大，容易引起子宫穿孔，发生较难控制的大出血。, 百拇医药(谢静萍)