在地市级医院开展胸腔镜的特色与经验分享(2)
3.2.8 在胸腔镜手术操作过程中，处理相对较困难的是术中大出血，总结其原因有如下：(1)分离肺组织过程中肺内较大的血管破裂；(2)切割器切割肺组织后吻合钉脱落；(3)切割器切割肺各种动、静脉后残端出血；(4)分离牵拉过程中，血管残端结扎线脱落；(5)分离广泛粘连时胸壁血管出血或肺组织出血；(6)支气管动脉破裂出血。以上出血常短时间内就可导致胸腔镜术野模糊，无法继续进行手术操作，甚至血液污染镜头，不能判断胸腔内现时的情况及出血量。发生以上情况时，要保持镇定，勿急躁，切切忌盲目操作。立即把胸腔镜退至最大视野位置，利于观察胸腔内全貌，保持镜头清晰，用压肺纱块紧紧压迫出血部位，暂时控制出血的速度。迅速判断出血的原因，分别处理。如果估计胸腔镜难以止血，果断延长切口或中转开胸手术，手术的安全性始终放在第一位，不必太在意微创的效果。有临床报道，VATS手术过程中，应根据探查结果，适当应用小切口是必要的，如分离胸顶的粘连时，加用小切口，可在双视野(即直视和镜视)下操作，缩短手术时间，增加了手术的安全性[4]。
3.2.9 每个医生都有不同手术的特点，在手术中寻求更适合自己个人的手术方式。近年来，标准对于确诊肺癌的病例，与传统手术顺序相反，胸腔镜下先淋巴结清扫，然后再行肺叶或肺段切除术，通过实践，发现更利于操作及顺利完成胸腔镜手术。
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3.2.10 对于不同的疾病，根据不同的情况使用胸腔镜。文献[5-6]报道，近年来发展起来的电视胸腔镜手术已成为诊治创伤性血气胸的重要手段。本组利用胸腔镜诊治创伤性血气胸病例偏少，笔者认为，在地市级医院胸腔镜常需要经验丰富的医生操作，创伤性血气胸病例多数为急诊患者，一线值班医生多数是年轻医生，患者情况通常也较急，安排胸腔镜手术准备时间不够，往往直接开胸探查。也有报道认为，胸腔镜辅助食管癌根治术是近年开展起来的一种较新的手术方法，手术切口小，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快等优点[7]。 本组利用胸腔镜进行食管癌手术病例目前也不多，是考虑到需要术者胸腔镜操作熟练，经验丰富，时间较长，当前医疗关系紧张，如果操作经验不足可能会增加并发症等因素，所以根据当前能力酌情开展。本组自发性气胸及肺大疱是胸腔镜手术比例较大的病例，以往多采用胸腔闭式引流或胸穿抽气等保守方法治疗，病情重者行开胸手术治疗，但存在创伤大、治疗不彻底、恢复慢等特点，VATS的应用弥补了上述缺点，胸膜固定可靠，将破裂的原因去除，肺早期充分复张，降低气胸的复发率，提高临床治愈率[8]。 笔者所在医院通过多年的实践，得出与文献[9]报道的结果相似。
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总之，在地市级医院开展胸腔镜，与省级大医院或专科医院相比，条件更艰苦，临床医师更要多付出，努力做好各方面的配合，善于利用拿来主义(取别人的经验)与实际情况相结合。以后努力改进VATS的手术方法，使这项高新技术可以更安全更广泛发地开展。
参考文献
[1]林万里，梁雄烈，陈颖，等.在基层医院开展不使用消耗品的电视胸腔镜手术[J].河北医学，2006，12(9)：34.
[2]杨伟锋.电视胸腔镜在基层医院胸外科的临床应用40例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10(19)：4727-4728.
[3]苏志勇，张镜镭，姜天烁，等.基层医院如何开展胸腔镜手术及手术成本控制对策[J].中华腔镜外科杂志，2010，3(4)：340-341.
[4]王文才，火旭东，王进，等.胸腔镜诊疗技术在基层医院应用187例分析[J].中国临床实用医学，2010，4(1)：198-199.
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[5]王方敏，赵建国.急诊电视胸腔镜手术在创伤性血气胸中的诊治体会[J].中外医学研究，2011，9(16)：134-135.
[6]于增峰，顾春雷，冯鹏坤，等.电视胸腔镜在基层医院胸部外伤诊疗中的应用[J].中国医学创新，2009，6(26)：96-97.
[7]罗海燕，谢永琼，王静，等.胸腔镜辅助食管癌根治术的手术配合[J].中外医学研究，2012，10(30)：99-100.
[8]朱青华.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸临床效果观察[J].中外医学研究，2011，9(31)：117.
[9]邬艺忠，尹海军，张广云.电视胸腔镜辅助小切口手术治疗肺大泡的临床效果分析[J].中国医学创新，2013，10(4)：115-116.
(收稿日期：2014-08-10) (编辑：程旭然), 百拇医药(肖蔼杰)
3.2.9 每个医生都有不同手术的特点，在手术中寻求更适合自己个人的手术方式。近年来，标准对于确诊肺癌的病例，与传统手术顺序相反，胸腔镜下先淋巴结清扫，然后再行肺叶或肺段切除术，通过实践，发现更利于操作及顺利完成胸腔镜手术。
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3.2.10 对于不同的疾病，根据不同的情况使用胸腔镜。文献[5-6]报道，近年来发展起来的电视胸腔镜手术已成为诊治创伤性血气胸的重要手段。本组利用胸腔镜诊治创伤性血气胸病例偏少，笔者认为，在地市级医院胸腔镜常需要经验丰富的医生操作，创伤性血气胸病例多数为急诊患者，一线值班医生多数是年轻医生，患者情况通常也较急，安排胸腔镜手术准备时间不够，往往直接开胸探查。也有报道认为，胸腔镜辅助食管癌根治术是近年开展起来的一种较新的手术方法，手术切口小，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快等优点[7]。 本组利用胸腔镜进行食管癌手术病例目前也不多，是考虑到需要术者胸腔镜操作熟练，经验丰富，时间较长，当前医疗关系紧张，如果操作经验不足可能会增加并发症等因素，所以根据当前能力酌情开展。本组自发性气胸及肺大疱是胸腔镜手术比例较大的病例，以往多采用胸腔闭式引流或胸穿抽气等保守方法治疗，病情重者行开胸手术治疗，但存在创伤大、治疗不彻底、恢复慢等特点，VATS的应用弥补了上述缺点，胸膜固定可靠，将破裂的原因去除，肺早期充分复张，降低气胸的复发率，提高临床治愈率[8]。 笔者所在医院通过多年的实践，得出与文献[9]报道的结果相似。
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总之，在地市级医院开展胸腔镜，与省级大医院或专科医院相比，条件更艰苦，临床医师更要多付出，努力做好各方面的配合，善于利用拿来主义(取别人的经验)与实际情况相结合。以后努力改进VATS的手术方法，使这项高新技术可以更安全更广泛发地开展。
参考文献
[1]林万里，梁雄烈，陈颖，等.在基层医院开展不使用消耗品的电视胸腔镜手术[J].河北医学，2006，12(9)：34.
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[3]苏志勇，张镜镭，姜天烁，等.基层医院如何开展胸腔镜手术及手术成本控制对策[J].中华腔镜外科杂志，2010，3(4)：340-341.
[4]王文才，火旭东，王进，等.胸腔镜诊疗技术在基层医院应用187例分析[J].中国临床实用医学，2010，4(1)：198-199.
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[6]于增峰，顾春雷，冯鹏坤，等.电视胸腔镜在基层医院胸部外伤诊疗中的应用[J].中国医学创新，2009，6(26)：96-97.
[7]罗海燕，谢永琼，王静，等.胸腔镜辅助食管癌根治术的手术配合[J].中外医学研究，2012，10(30)：99-100.
[8]朱青华.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸临床效果观察[J].中外医学研究，2011，9(31)：117.
[9]邬艺忠，尹海军，张广云.电视胸腔镜辅助小切口手术治疗肺大泡的临床效果分析[J].中国医学创新，2013，10(4)：115-116.
(收稿日期：2014-08-10) (编辑：程旭然), 百拇医药(肖蔼杰)