连续血液净化治疗中血滤器凝血原因及护理进展(1)
【摘要】 连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)是对所有连续、缓慢清除水分及溶质的治疗措施的统称，CBP具有血流动力学耐受性好、不改变血浆渗透压等优势，血滤器作为CBP治疗中体外循环的重要部分，极易导致凝血等问题。本文特就血滤器凝血的原因进行分析，并提出相关解决对策，现作如下综述。
【关键词】 凝器； 凝血； 血液净化； 护理进展
中图分类号 R473 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2015)24-0156-03
The Coagulation Reasons of Continuous Blood Purification Treatment and Nursing Progress/TANG Xi-ning，WEI Jin，LU Feng-hua，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13(24)：156-158
【Abstract】 Continuous blood purification(CBP) is collective name of all continuous and slow clearance of treatment of water and solute，hemodynamic tolerance of CBP is good，does not change the plasma osmotic pressure and other advantages，condenser as an important part of the CBP therapy in cardiopulmonary bypass，extremely easy to cause the coagulation problems.This article analyzes the causes of coagulation and puts forward relevant countermeasures.
【Key words】 Coagulation； Coagulation； Blood purification； Nursing progress
First-author’s address：The Second People’s Hospital of Nanning City，Nanning 530031，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.24.089
1995年，国际连续性肾脏替代治疗会命名了连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，该治疗方式指每天接近24 h或连续24 h内进行连续性血液净化治疗以替代损伤肾脏功能的一种治疗方式，于2000年正式更名为CBP[1]。CBP具有的优势有：(1)血流动力学稳定；(2)可针对患者个体有效纠正机体酸碱失衡症状；(3)对溶质的清除率较高；(4)有助于强化营养支持；(5)可有效清除炎性介质[2-3]。多数学者认为将CBP应用于危重症患者治疗中，具有改善病情预后、降低致死率的重要作用。凝器凝血是CBP治疗中的常见问题，不仅影响疗效，还导致血液丢失、增加治疗费用。笔者特分析凝器凝血相关因素与其护理对策，综述如下。
1 血滤器凝血原因分析
1.1 凝器材质
血滤器生物材质直接接触是导致血栓的因素之一[4]。血滤器接触血液时激活了凝血十二因子，从而引起内源性凝血瀑布反应，相关凝血因子活化导致了纤维蛋白沉积，最终形成血栓。有研究证实，不同材质凝器膜的生物相容性均有一定差异，因而对凝血治疗的影响也并不相同[5]。学者曹宁[6]通过对血液透析膜与相关凝血因子的研究发现，磺化聚醚砜膜(PES-SO4Na)、聚砜膜(PS)、聚醚砜膜(PES)、醋酸纤维素膜(CA)以及聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)等血液净化膜材中，磺化聚醚砜膜具有最小的内源性凝血作用，因此血液相容性最好；相反聚甲基丙烯酸甲酯是上述五种膜材中内源性凝血作用最大的材料，因此其血液相容性最差。
同一种类膜材在于不同抗凝剂配合使用时，膜材抗凝性也各有差异。如PMMA、CA及PES-SO4Na使用时，肝素活化程度明显低于枸橼酸钠，提示肝素作抗凝剂时血液相容性更好；而PES、PS使用时则相反，肝素活化程度高于枸橼酸钠，提示此时枸橼酸钠的血液相容性更好[7]。
1.2 血液状态
血液出现高凝态的原因是多种凝血因子水平增高，血液中抗凝血酶原的活性和纤溶酶原水平降低，血小板水平、黏附性及聚集性明显增强，血液黏滞度不断升高，更易发生血栓。例如糖尿病、高血压等疾病患者合并肾功能损伤后极易出现感染症状，凝血功能亢进，导致血液长时间处于高凝态。在血液透析期间患者体重若明显增加，血液在超滤后被浓缩导致黏稠度增加。因此，透析时应严格掌握抗凝剂应用量，避免凝血发生[8]。
1.3 血流速度
血流速度缓慢作为导致凝器凝血的原因之一[9]，据相关临床研究报道，在上百例次透析患者中由于血流速度慢而出现凝器凝血的比例达到27.4%，在导致凝血因素中占第二位[10]。分析血流缓慢导致凝血的原因可能有：(1)血管不畅，主要为导管位置不佳，导致动脉管路引血难，血管通路中血流量降低，若管路折叠或扭曲也会影响血流量；尤其在血泵抽吸发生时，一方面对血小板和血细胞的挤压加深，激活凝血因子，另一方面与吸空现象发生有关，加重凝血。(2)透析机警报过于频繁导致血流中断，也可能加速凝血。(3)循环血容量较低时，急危重症患者可能出现低血压，血流减速[8-9]。
1.4 抗凝剂, 百拇医药(唐喜宁 韦谨 卢凤华 等)
【关键词】 凝器； 凝血； 血液净化； 护理进展
中图分类号 R473 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2015)24-0156-03
The Coagulation Reasons of Continuous Blood Purification Treatment and Nursing Progress/TANG Xi-ning，WEI Jin，LU Feng-hua，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13(24)：156-158
【Abstract】 Continuous blood purification(CBP) is collective name of all continuous and slow clearance of treatment of water and solute，hemodynamic tolerance of CBP is good，does not change the plasma osmotic pressure and other advantages，condenser as an important part of the CBP therapy in cardiopulmonary bypass，extremely easy to cause the coagulation problems.This article analyzes the causes of coagulation and puts forward relevant countermeasures.
【Key words】 Coagulation； Coagulation； Blood purification； Nursing progress
First-author’s address：The Second People’s Hospital of Nanning City，Nanning 530031，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.24.089
1995年，国际连续性肾脏替代治疗会命名了连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，该治疗方式指每天接近24 h或连续24 h内进行连续性血液净化治疗以替代损伤肾脏功能的一种治疗方式，于2000年正式更名为CBP[1]。CBP具有的优势有：(1)血流动力学稳定；(2)可针对患者个体有效纠正机体酸碱失衡症状；(3)对溶质的清除率较高；(4)有助于强化营养支持；(5)可有效清除炎性介质[2-3]。多数学者认为将CBP应用于危重症患者治疗中，具有改善病情预后、降低致死率的重要作用。凝器凝血是CBP治疗中的常见问题，不仅影响疗效，还导致血液丢失、增加治疗费用。笔者特分析凝器凝血相关因素与其护理对策，综述如下。
1 血滤器凝血原因分析
1.1 凝器材质
血滤器生物材质直接接触是导致血栓的因素之一[4]。血滤器接触血液时激活了凝血十二因子，从而引起内源性凝血瀑布反应，相关凝血因子活化导致了纤维蛋白沉积，最终形成血栓。有研究证实，不同材质凝器膜的生物相容性均有一定差异，因而对凝血治疗的影响也并不相同[5]。学者曹宁[6]通过对血液透析膜与相关凝血因子的研究发现，磺化聚醚砜膜(PES-SO4Na)、聚砜膜(PS)、聚醚砜膜(PES)、醋酸纤维素膜(CA)以及聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)等血液净化膜材中，磺化聚醚砜膜具有最小的内源性凝血作用，因此血液相容性最好；相反聚甲基丙烯酸甲酯是上述五种膜材中内源性凝血作用最大的材料，因此其血液相容性最差。
同一种类膜材在于不同抗凝剂配合使用时，膜材抗凝性也各有差异。如PMMA、CA及PES-SO4Na使用时，肝素活化程度明显低于枸橼酸钠，提示肝素作抗凝剂时血液相容性更好；而PES、PS使用时则相反，肝素活化程度高于枸橼酸钠，提示此时枸橼酸钠的血液相容性更好[7]。
1.2 血液状态
血液出现高凝态的原因是多种凝血因子水平增高，血液中抗凝血酶原的活性和纤溶酶原水平降低，血小板水平、黏附性及聚集性明显增强，血液黏滞度不断升高，更易发生血栓。例如糖尿病、高血压等疾病患者合并肾功能损伤后极易出现感染症状，凝血功能亢进，导致血液长时间处于高凝态。在血液透析期间患者体重若明显增加，血液在超滤后被浓缩导致黏稠度增加。因此，透析时应严格掌握抗凝剂应用量，避免凝血发生[8]。
1.3 血流速度
血流速度缓慢作为导致凝器凝血的原因之一[9]，据相关临床研究报道，在上百例次透析患者中由于血流速度慢而出现凝器凝血的比例达到27.4%，在导致凝血因素中占第二位[10]。分析血流缓慢导致凝血的原因可能有：(1)血管不畅，主要为导管位置不佳，导致动脉管路引血难，血管通路中血流量降低，若管路折叠或扭曲也会影响血流量；尤其在血泵抽吸发生时，一方面对血小板和血细胞的挤压加深，激活凝血因子，另一方面与吸空现象发生有关，加重凝血。(2)透析机警报过于频繁导致血流中断，也可能加速凝血。(3)循环血容量较低时，急危重症患者可能出现低血压，血流减速[8-9]。
1.4 抗凝剂, 百拇医药(唐喜宁 韦谨 卢凤华 等)