1.2 方法

    1.2.1 成立护理专案小组 由老年专科护士2名、老年专业护士2名、老年专科小组联络员16名、各科室责任护士组成护理专案小组。小组对跌倒发生进行原因分析，制定培训内容，督促专案改善措施的落实。

    1.2.2 医院现状分析 2013年7-12月，各科室预报高危跌倒老年患者302例，实际高危跌倒老年患者为385例，实际评估率为78.44%(302/385)。跌倒发生22例，其中有损伤的12例，无损伤的10例，高危跌倒发生率为5.71%(22/385)，跌倒损伤率为54.55%(12/22)。

    1.2.3 跌倒原因分析 对住院老年患者发生跌倒的不良事件进行分析，运用鱼骨图分析法，从人员、物品、方法、环境四个方面分析跌倒发生的原因，筛查出引起跌倒发生的6个末端原因，包括：(1)患者高估自己的能力，不服老；(2)患者腿脚无力；(3)服用引起跌倒风险的药物；(4)患者未掌握防跌的技巧；(5)地面湿滑；(6)责任护士对患者跌倒评估有欠缺。

    1.2.4 制定培训内容 (1)以PPT授课形式组织全院护士学习跌倒评估工具：Morse跌倒评估量表，识别跌倒的高风险人群 ......