输尿管硬镜结合钬激光治疗输尿管结石72例报告
摘要：目的探讨钬激光碎石术治疗输尿管结石的有效性和安全性。方法：应用输尿管硬镜和钬激光对72例输尿管结石患者碎石治疗。单发结石64例，其中上段18例，中段20例，下段19例。多发结石(一侧多发或双侧结石)15例。结石横径3-12mm，纵径6-25mm。结果：65例碎石成功(90.28%)。手术时间20-120min，平均40分钟。结论：输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石安全有效。
关键词：输尿管镜；钬激光；输尿管结石
【中图分类号】R693.4 【文献标识码】B 【文章编号】1674-7526(2012)04-0162-01
笔者2008年上5月至2010年5月应用钬激光治疗输尿管结石72例，效果满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组72例，男性43例，女性29例；年龄19-65岁，平均43.5岁。单发结石64，上段18例，中段20例，下段19例。多发结石(一侧多发或双侧结石)15例。结石横径3-12mm，纵径6-25mm。合并输尿管息肉23例；ESWL治疗无效27例；2例进镜失败转开放手术取石。所有病例术前经行B超，KUB、IVP检查及逆行插管等诊断为输尿管结石，均有不同程度的肾积水及结石以上输尿管扩张。其中重度积水18例，伴肾功能不全21例。
1.2 治疗方法：采用连续硬膜外麻醉，取截石位。使用F8/9.8(R.WOLF)输尿管硬镜，直视下经尿道进镜入膀胱，认清输尿管开口并置入斑马导丝，在液压灌注泵协助下沿导丝进镜，直至结石位置。经输尿管镜操作通道插入408um激光传导光纤，直抵结石。直视下应用30W钬激光机(合肥科瑞达激光设备有限公司)，碎石能量1.2-1.5J，脉冲12HZ，将结石粉碎为直径<2mm的碎石屑，以便随灌注液冲出，遇息肉或肉芽组织包裹时，采用钬激光将其大部分消融。有狭窄纤维环时，用钬激光切开后碎石。术后常规留置F5-F6双丁管4周。术后1周内KUB复查，半年内B超复查。
2 结果
本组65例钬激光碎石成功(90.28%)。手术时间20-120min，平均40分钟。54例(83.07%)术后2-4周内结石排净。9例因多发结石，放置双丁管4周，拨管后2-11天排净结石；2例行ESWL治疗后排净。7例手术失败。其中2例因输尿管狭窄无法进镜改开放手术取石，4例术中结石被冲入肾内，均有输尿管上段结石，术后采用ESWL治疗。1例为输尿管口狭窄而强行进镜，至输尿管口撕裂，假道形成，最后改开放手术取石，自上向下放置双丁管成功。双侧输尿管结石6例，其中2例合并急性肾功能衰竭、无尿，均一次性碎石成功。合并输尿管息肉23例，均有术中行息肉消融。术后无大出血，梗阻性脓肾，肾功能衰竭等并发症。59例术后1月至6月随防。术前并肾积水，肾功能不全患者均有不同程度恢复，均未发生输尿管狭窄。
3 讨论
钬激光碎石目前被广泛应用，其原理是一种高能脉冲的固体激光，瞬时间功能达到10KW，足以粉碎各种硬度的结石。钬激光组织穿透深度<0.5mm，对组织损伤轻微。通过“钻孔效应”激化结石，使结石变成细小颗粒，易予排出。加上常规放置引流管，无一例形成“石街”和术后引起泌尿系梗阻。术后54例(83.07%)排石干净；其碎石冲击力大，很少使结石退回肾内，本组4例结石被冲入肾内，其中3例是由于早期输尿管镜操作不熟练，进镜时水压过大或输尿管镜插入太深，结石被冲入或捅入肾内。另外一例是结石位于盂管交界，且肾盂积水扩张，碎石中结石被打入肾内。钬激光不仅具有粉碎结石的功能，而且对组织具有汽化、切割、止血功能，可对合并息肉、尿道狭窄同时处理。
通过本组钬激光碎石应用，体会如下：①在输尿管镜成功进镜后，应关小灌注泵，控制水流量，保持视野清晰，同时采取头高脚低位，防止结石冲入肾内，尤其是输尿管上段结石更应注意。②常规以斑马导丝引导下进镜，保持认清输尿管管腔的同时缓慢进镜，防止输尿管损伤。③碎石时钬激光应尽量小能量，高频率，碎出的结石颗粒细小易排。④碎石时先从结石边缘开始，蚕食式碎石。如果有大块结石崩裂，要跟镜追踪，直至把它碎石至<2mm直径的碎块，再回去碎原结石，以防止遗漏或结石被冲入肾内。⑤对合并有息肉包裹的结石，应适当调高钬激光的能量，先将息肉大部分消融，显露结石，再行碎石，但应谨慎操作，以防止造成输尿管穿孔。碎石后粘连在输尿管壁上的残石要剔除干净，否则易形成狭窄，导致结石复发。⑥术后应常规放置双丁管或输尿管导管，因为在进镜或碎石时均会导致输尿管粘膜的损伤，造成局部水肿，易引起急性梗阻。
输尿管镜下钬激光碎石仍有少数不能成功，主要原因有输尿管狭窄、扭曲等造成进镜困难找不到结石和上段结石在碎过程中退至肾内。本组7例均由此未成功。因此术前应充分了解输尿管走行，对上段结石伴肾盂及近端尿管明显扩张者可考虑改行径皮肾镜碎石取石。
钬激光与腔镜技术可以成功治疗绝大多数输尿管结石，并发症少，损伤轻微，是治疗输尿管结石的首选方法。本组65例患者用钬激光治疗获得成功显示了其独特的优越性。
参考文献
[1] 吴忠，丁强、姜昊文等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石.中华泌尿外科杂志，2005，26(1)：27-29
[2] 张卫东，陈健，唐张峰等.钬激光腔内碎石术治疗输尿管和膀胱结石.中国微创造外科杂志，2006，6(5)：374-376
[3] 朱凌峰，谭建明，吴卫真等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石[J].中国内镜杂志，2007，13(6)：640-642
[4] 彭波，施建昌，郑金良，等.输尿管镜下钬激光治疗尿路结石230例[J].中国内镜杂志，2005，11(6)：603-605
[5] 郭小林，宋晓东，陈志强，等.经输尿管镜钬激光碎石治疗ESWL失败的输尿管结石[J].中国内镜杂志，2004，10(1)：23-25, 百拇医药(曾华炳)
关键词：输尿管镜；钬激光；输尿管结石
【中图分类号】R693.4 【文献标识码】B 【文章编号】1674-7526(2012)04-0162-01
笔者2008年上5月至2010年5月应用钬激光治疗输尿管结石72例，效果满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组72例，男性43例，女性29例；年龄19-65岁，平均43.5岁。单发结石64，上段18例，中段20例，下段19例。多发结石(一侧多发或双侧结石)15例。结石横径3-12mm，纵径6-25mm。合并输尿管息肉23例；ESWL治疗无效27例；2例进镜失败转开放手术取石。所有病例术前经行B超，KUB、IVP检查及逆行插管等诊断为输尿管结石，均有不同程度的肾积水及结石以上输尿管扩张。其中重度积水18例，伴肾功能不全21例。
1.2 治疗方法：采用连续硬膜外麻醉，取截石位。使用F8/9.8(R.WOLF)输尿管硬镜，直视下经尿道进镜入膀胱，认清输尿管开口并置入斑马导丝，在液压灌注泵协助下沿导丝进镜，直至结石位置。经输尿管镜操作通道插入408um激光传导光纤，直抵结石。直视下应用30W钬激光机(合肥科瑞达激光设备有限公司)，碎石能量1.2-1.5J，脉冲12HZ，将结石粉碎为直径<2mm的碎石屑，以便随灌注液冲出，遇息肉或肉芽组织包裹时，采用钬激光将其大部分消融。有狭窄纤维环时，用钬激光切开后碎石。术后常规留置F5-F6双丁管4周。术后1周内KUB复查，半年内B超复查。
2 结果
本组65例钬激光碎石成功(90.28%)。手术时间20-120min，平均40分钟。54例(83.07%)术后2-4周内结石排净。9例因多发结石，放置双丁管4周，拨管后2-11天排净结石；2例行ESWL治疗后排净。7例手术失败。其中2例因输尿管狭窄无法进镜改开放手术取石，4例术中结石被冲入肾内，均有输尿管上段结石，术后采用ESWL治疗。1例为输尿管口狭窄而强行进镜，至输尿管口撕裂，假道形成，最后改开放手术取石，自上向下放置双丁管成功。双侧输尿管结石6例，其中2例合并急性肾功能衰竭、无尿，均一次性碎石成功。合并输尿管息肉23例，均有术中行息肉消融。术后无大出血，梗阻性脓肾，肾功能衰竭等并发症。59例术后1月至6月随防。术前并肾积水，肾功能不全患者均有不同程度恢复，均未发生输尿管狭窄。
3 讨论
钬激光碎石目前被广泛应用，其原理是一种高能脉冲的固体激光，瞬时间功能达到10KW，足以粉碎各种硬度的结石。钬激光组织穿透深度<0.5mm，对组织损伤轻微。通过“钻孔效应”激化结石，使结石变成细小颗粒，易予排出。加上常规放置引流管，无一例形成“石街”和术后引起泌尿系梗阻。术后54例(83.07%)排石干净；其碎石冲击力大，很少使结石退回肾内，本组4例结石被冲入肾内，其中3例是由于早期输尿管镜操作不熟练，进镜时水压过大或输尿管镜插入太深，结石被冲入或捅入肾内。另外一例是结石位于盂管交界，且肾盂积水扩张，碎石中结石被打入肾内。钬激光不仅具有粉碎结石的功能，而且对组织具有汽化、切割、止血功能，可对合并息肉、尿道狭窄同时处理。
通过本组钬激光碎石应用，体会如下：①在输尿管镜成功进镜后，应关小灌注泵，控制水流量，保持视野清晰，同时采取头高脚低位，防止结石冲入肾内，尤其是输尿管上段结石更应注意。②常规以斑马导丝引导下进镜，保持认清输尿管管腔的同时缓慢进镜，防止输尿管损伤。③碎石时钬激光应尽量小能量，高频率，碎出的结石颗粒细小易排。④碎石时先从结石边缘开始，蚕食式碎石。如果有大块结石崩裂，要跟镜追踪，直至把它碎石至<2mm直径的碎块，再回去碎原结石，以防止遗漏或结石被冲入肾内。⑤对合并有息肉包裹的结石，应适当调高钬激光的能量，先将息肉大部分消融，显露结石，再行碎石，但应谨慎操作，以防止造成输尿管穿孔。碎石后粘连在输尿管壁上的残石要剔除干净，否则易形成狭窄，导致结石复发。⑥术后应常规放置双丁管或输尿管导管，因为在进镜或碎石时均会导致输尿管粘膜的损伤，造成局部水肿，易引起急性梗阻。
输尿管镜下钬激光碎石仍有少数不能成功，主要原因有输尿管狭窄、扭曲等造成进镜困难找不到结石和上段结石在碎过程中退至肾内。本组7例均由此未成功。因此术前应充分了解输尿管走行，对上段结石伴肾盂及近端尿管明显扩张者可考虑改行径皮肾镜碎石取石。
钬激光与腔镜技术可以成功治疗绝大多数输尿管结石，并发症少，损伤轻微，是治疗输尿管结石的首选方法。本组65例患者用钬激光治疗获得成功显示了其独特的优越性。
参考文献
[1] 吴忠，丁强、姜昊文等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石.中华泌尿外科杂志，2005，26(1)：27-29
[2] 张卫东，陈健，唐张峰等.钬激光腔内碎石术治疗输尿管和膀胱结石.中国微创造外科杂志，2006，6(5)：374-376
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[5] 郭小林，宋晓东，陈志强，等.经输尿管镜钬激光碎石治疗ESWL失败的输尿管结石[J].中国内镜杂志，2004，10(1)：23-25, 百拇医药(曾华炳)