丝裂霉素C联合可调整缝线小梁切除术治疗青光眼临床疗效进展
摘要：目的：分析丝裂霉素C联合可调整缝线小梁切除术治疗青光眼的临床疗效进展。方法：通过对70例70眼各种类型青光眼患者采用小梁切除术联合丝裂霉素C巩膜瓣可调整缝线治疗。结果:患者术后眼压控制良好。刚手术后眼压明显低于术前眼压，术后眼压随时间增加而增加；术后滤过泡形成良好，滤过泡消失比例随着时间增加而增加；术前术后视力不变或略有提高；术后并发症发生率少。结论:丝裂霉素C联合可调整缝线小梁切除术治疗青光眼安全性高、操作简便、术后并发症少、疗效确切、是治疗青光眼有效的手术方式。
关键词：丝裂霉素C;青光眼;小梁切除术
【中图分类号】R775【文献标识码】B【文章编号】1674-7526(2012)04-0256-02
青光眼是眼科常见疾病。目前可用药物及激光治疗，小梁切除术是目前治疗青光眼的常规滤过手术。传统的滤过性手术是目前主要治疗手段，降压效果显著，手术操作简便，但由于术中及术后的并发症多而影响治疗效果[1,2]。有报道，单纯滤过手术成功率仅为11%～33%[3]。采用丝裂霉素C联合可调整缝线小梁切除术应用于青光眼手术中取得良好的临床效果，有效地减少了单纯小梁切除术的并发症，提高了手术成功率。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1资料:70例(70眼)各种类型青光眼患者，女33例，男37例，年龄45～85岁，平均年龄61岁。其中开角型青光眼10例，急性闭角型青光眼31例，慢性闭角型青光眼22例，新生血管性青光眼7例。
1.2方法:显微镜下，以穹窿部结膜为基底做结膜瓣。剥离至角膜缘前界大约115mm，将含丝裂霉素C0.25/L棉片放置于巩膜瓣下，棉片做成略大于巩膜瓣大小，3～5min后将棉片丢弃。然后迅速用60～100ml平衡盐溶液冲洗巩膜瓣。从角膜缘前方1.0mm透明角膜板层内进针，约1/2角巩膜厚度水平越过角膜和巩膜组织，从巩膜瓣侧切口(约在中央部)旁的巩膜处出针，从角膜缘后方巩膜出进针，约在1/2角巩膜厚度水平越过角膜缘，并在其前方1.0mm透明角膜处出针，引出线不少于6mm。根据前房形成及前房滤过情况打结松紧。最后经预置的前房穿刺口向前房内注入平衡盐液，连续缝合球结膜组织及分层缝合Tenon囊。
, 百拇医药
术后应用抗生素和激素静脉滴注3d以预防感染及炎性反应术眼滴0.3%海伦及0.1%科恒眼液4次/d，持续4～6周，美多丽3次/d持续12周。每日裂隙灯下观察切口对合和缝线在位情况、滤过泡形态功能、前房形成是否稳定及虹膜反映情况，并测视力和眼压、检查眼底及其他并发症情况。可调缝线依据术后眼压、前房、滤过情况于术后1～2wk时酌情拆除，并辅以眼球按摩。
2结果
2.1术后眼压:眼压10-21mmHg为正常眼压，眼压超过21mmHg为眼压升高[4]。术后1周平均眼压14.1mmHg，术后6个月平均眼压15.8mmHg，术后1年平均眼压17.9mmHg，其中有1眼眼压大于21mmHg，经降眼压药物治疗，眼压控制在正常范围以内。
2.2术后滤过泡:滤过泡按Kronfeld法分型：Ⅰ型为微小囊泡型；Ⅱ型为弥散扁平型;Ⅲ型为缺如型;Ⅳ型为包裹型。Ⅰ，Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ，Ⅳ型为非功能性滤过泡。本组病例术后1～3d均有弥散滤过泡形成。1a随访期内Ⅰ，Ⅱ型滤过泡66例，Ⅲ型滤过泡4例;术后随访青光眼患者24个月内Ⅰ，Ⅱ型滤过泡78例，Ⅲ型滤过泡1例，Ⅳ型滤过泡1例。
, http://www.100md.com
2.3术后视力：术后视力不变占20%，术后视力提高2行有21眼，占30%，提高2行以上35眼占50%。
2.4术后并发症:术后早期出现少量前房积血(手术时无异常出血)3例，积血在2～4天内全部吸收；未出现结膜瓣渗漏、前房消失、眼内炎、角膜损伤、脉络膜脱离、持续性低眼压及低眼压性黄斑病变等并发症。
3讨论
滤过性手术是目前治疗青光眼的重要治疗方法，施行常规的小梁切除术需要切透前房并做虹膜根部切除，术中可能突发眼压下降，术后并发症如浅前房、持续性低眼压和脉络膜脱离等的发生率极高[5]。资料表明，高眼压时进行青光眼手术，手术成功率仅为50%，如果在手术前使用药物将眼压降至正常或接近正常者手术成功率可达90%[6]。可调整缝线的应用，通过术中密缝巩膜瓣使巩膜瓣暂时紧密闭合，房水经滤过道流出不至于过多、过快，促进组织的部分愈合，促进早期前房形成和视力恢复[7]。避免了滤过过强引起的一系列严重并发症如持续性低眼压、黄斑囊样变性、浅前房(浅前房按Spaeth分度[8]分为Ⅰ°轻度浅前房、Ⅰ°裂隙状浅前房、Ⅲ°无前房。)、脉络膜脱离、白内障、视乳头水肿等。同时针对术后早期可能出现的眼压增高或滤过不足，可依据眼压、前房、滤过情况于术后1～2wk时拆除巩膜瓣可调缝线，并常规行眼球按摩帮助滤过形成[9]，从而达到降低眼压、增加滤过的作用。因此，可调节缝线即可保证术后早期前房形成，又可保证术后降眼压的效果。小梁切除术术后常存在滤过道瘢痕的形成，从而导致滤过功能的丧失。其主要原因是成纤维细胞的增殖和移行，继发结膜下组织纤维化所致。手术中单独一次使用丝裂霉素C能够有效抑制成纤维细胞增殖，达到抗纤维化、抗瘢痕化的作用[10]，提高手术成功率。应用丝裂霉素C联合可调整缝线是基于现代青光眼术后伤口愈合的病理生理特点，丝裂霉素C影响伤口愈合过程的药物学(抗纤维增阻药物)和非药物学(特殊技术)调节理论的认识，通过合理的组合可以显著减少并发症，从而大大提高了手术成功率[11]。目前已经成为青光眼滤过手术中最常用的抗增殖药物[12]。但丝裂霉素C可引起术后早期出现伤口渗漏及角膜上皮缺损、溃疡和穿孔等并发症[13]。所以术中放置丝裂霉素C的时间、浓度及放置部位，应视不同情况而定[14]。因此，护理人员要了解青光眼临床用药的新进展，药物的药理作用机制、疗效、不良反应及相应的护理措施，只有这样，才能有针对性地指导患者[15]。
20世纪80年代Zimmeman等提出的非穿透性小梁切除术是新发展且尚存争议的青光眼术式，由于其保留了小梁网-Descemet膜，适度控制房水外流，能显著降低传统小梁切除术并发症发生率[16]，因此具有诸多优点[17、18]：①不影响眼内组织，术后炎性反应轻微；②术后并发症轻、视力波动小、恢复快；③能与自内障和玻璃体手术联合进行。但其疗效需要多中心、随机临床研究等循证医学支持。
参考文献
[1]陆华文.滤过性显微手术治疗新生血管性青光眼的I临床体会[J].中华显微外科杂志.2009，32(3)：261-262, http://www.100md.com(罗文玲)
关键词：丝裂霉素C;青光眼;小梁切除术
【中图分类号】R775【文献标识码】B【文章编号】1674-7526(2012)04-0256-02
青光眼是眼科常见疾病。目前可用药物及激光治疗，小梁切除术是目前治疗青光眼的常规滤过手术。传统的滤过性手术是目前主要治疗手段，降压效果显著，手术操作简便，但由于术中及术后的并发症多而影响治疗效果[1,2]。有报道，单纯滤过手术成功率仅为11%～33%[3]。采用丝裂霉素C联合可调整缝线小梁切除术应用于青光眼手术中取得良好的临床效果，有效地减少了单纯小梁切除术的并发症，提高了手术成功率。
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1资料与方法
1.1资料:70例(70眼)各种类型青光眼患者，女33例，男37例，年龄45～85岁，平均年龄61岁。其中开角型青光眼10例，急性闭角型青光眼31例，慢性闭角型青光眼22例，新生血管性青光眼7例。
1.2方法:显微镜下，以穹窿部结膜为基底做结膜瓣。剥离至角膜缘前界大约115mm，将含丝裂霉素C0.25/L棉片放置于巩膜瓣下，棉片做成略大于巩膜瓣大小，3～5min后将棉片丢弃。然后迅速用60～100ml平衡盐溶液冲洗巩膜瓣。从角膜缘前方1.0mm透明角膜板层内进针，约1/2角巩膜厚度水平越过角膜和巩膜组织，从巩膜瓣侧切口(约在中央部)旁的巩膜处出针，从角膜缘后方巩膜出进针，约在1/2角巩膜厚度水平越过角膜缘，并在其前方1.0mm透明角膜处出针，引出线不少于6mm。根据前房形成及前房滤过情况打结松紧。最后经预置的前房穿刺口向前房内注入平衡盐液，连续缝合球结膜组织及分层缝合Tenon囊。
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术后应用抗生素和激素静脉滴注3d以预防感染及炎性反应术眼滴0.3%海伦及0.1%科恒眼液4次/d，持续4～6周，美多丽3次/d持续12周。每日裂隙灯下观察切口对合和缝线在位情况、滤过泡形态功能、前房形成是否稳定及虹膜反映情况，并测视力和眼压、检查眼底及其他并发症情况。可调缝线依据术后眼压、前房、滤过情况于术后1～2wk时酌情拆除，并辅以眼球按摩。
2结果
2.1术后眼压:眼压10-21mmHg为正常眼压，眼压超过21mmHg为眼压升高[4]。术后1周平均眼压14.1mmHg，术后6个月平均眼压15.8mmHg，术后1年平均眼压17.9mmHg，其中有1眼眼压大于21mmHg，经降眼压药物治疗，眼压控制在正常范围以内。
2.2术后滤过泡:滤过泡按Kronfeld法分型：Ⅰ型为微小囊泡型；Ⅱ型为弥散扁平型;Ⅲ型为缺如型;Ⅳ型为包裹型。Ⅰ，Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ，Ⅳ型为非功能性滤过泡。本组病例术后1～3d均有弥散滤过泡形成。1a随访期内Ⅰ，Ⅱ型滤过泡66例，Ⅲ型滤过泡4例;术后随访青光眼患者24个月内Ⅰ，Ⅱ型滤过泡78例，Ⅲ型滤过泡1例，Ⅳ型滤过泡1例。
, http://www.100md.com
2.3术后视力：术后视力不变占20%，术后视力提高2行有21眼，占30%，提高2行以上35眼占50%。
2.4术后并发症:术后早期出现少量前房积血(手术时无异常出血)3例，积血在2～4天内全部吸收；未出现结膜瓣渗漏、前房消失、眼内炎、角膜损伤、脉络膜脱离、持续性低眼压及低眼压性黄斑病变等并发症。
3讨论
滤过性手术是目前治疗青光眼的重要治疗方法，施行常规的小梁切除术需要切透前房并做虹膜根部切除，术中可能突发眼压下降，术后并发症如浅前房、持续性低眼压和脉络膜脱离等的发生率极高[5]。资料表明，高眼压时进行青光眼手术，手术成功率仅为50%，如果在手术前使用药物将眼压降至正常或接近正常者手术成功率可达90%[6]。可调整缝线的应用，通过术中密缝巩膜瓣使巩膜瓣暂时紧密闭合，房水经滤过道流出不至于过多、过快，促进组织的部分愈合，促进早期前房形成和视力恢复[7]。避免了滤过过强引起的一系列严重并发症如持续性低眼压、黄斑囊样变性、浅前房(浅前房按Spaeth分度[8]分为Ⅰ°轻度浅前房、Ⅰ°裂隙状浅前房、Ⅲ°无前房。)、脉络膜脱离、白内障、视乳头水肿等。同时针对术后早期可能出现的眼压增高或滤过不足，可依据眼压、前房、滤过情况于术后1～2wk时拆除巩膜瓣可调缝线，并常规行眼球按摩帮助滤过形成[9]，从而达到降低眼压、增加滤过的作用。因此，可调节缝线即可保证术后早期前房形成，又可保证术后降眼压的效果。小梁切除术术后常存在滤过道瘢痕的形成，从而导致滤过功能的丧失。其主要原因是成纤维细胞的增殖和移行，继发结膜下组织纤维化所致。手术中单独一次使用丝裂霉素C能够有效抑制成纤维细胞增殖，达到抗纤维化、抗瘢痕化的作用[10]，提高手术成功率。应用丝裂霉素C联合可调整缝线是基于现代青光眼术后伤口愈合的病理生理特点，丝裂霉素C影响伤口愈合过程的药物学(抗纤维增阻药物)和非药物学(特殊技术)调节理论的认识，通过合理的组合可以显著减少并发症，从而大大提高了手术成功率[11]。目前已经成为青光眼滤过手术中最常用的抗增殖药物[12]。但丝裂霉素C可引起术后早期出现伤口渗漏及角膜上皮缺损、溃疡和穿孔等并发症[13]。所以术中放置丝裂霉素C的时间、浓度及放置部位，应视不同情况而定[14]。因此，护理人员要了解青光眼临床用药的新进展，药物的药理作用机制、疗效、不良反应及相应的护理措施，只有这样，才能有针对性地指导患者[15]。
20世纪80年代Zimmeman等提出的非穿透性小梁切除术是新发展且尚存争议的青光眼术式，由于其保留了小梁网-Descemet膜，适度控制房水外流，能显著降低传统小梁切除术并发症发生率[16]，因此具有诸多优点[17、18]：①不影响眼内组织，术后炎性反应轻微；②术后并发症轻、视力波动小、恢复快；③能与自内障和玻璃体手术联合进行。但其疗效需要多中心、随机临床研究等循证医学支持。
参考文献
[1]陆华文.滤过性显微手术治疗新生血管性青光眼的I临床体会[J].中华显微外科杂志.2009，32(3)：261-262, http://www.100md.com(罗文玲)