观察瑞芬太尼复合异氟醚在神经外科手术中行控制性降压的效果
摘要：目的：观察瑞芬太尼复合异氟醚在神经外科手术中行控制性降压的效果。方法：择期行控制性降压的手术。患者50例，随机分为瑞芬太尼组(R组)和硝普钠组(S组)，每组25例。R组：以0.2μg/(kgpmin)速度开始给予瑞芬太尼，每隔30s增加005μg/(kgpmin)直到达到目标血压;S组：从1μg/(kgpmin)速度开始给予硝普钠，每隔30s增加0.5μg/(kgpmin)直到达到目的血压。平均动脉血压(MAP)降低至基础值的60%～70%为目标血压。记录在麻醉前(T0)、控制性降压前(T1)、控制性降压后5min(T2)、控制性降压后30min(T3)、控制性降压结束后20min(T4)，MAP、HR、CVP和外科医生的满意程度。结果:S组T2～T4的HR较T0和T1增加;R组T2～T4的HR较T0和T1减慢，也比S组T2～T4的HR慢;S组T4的MAP、CVP较T1高，也高于R组T4的MAP、CVP(P<0.05)。R组的出血量少于S组(P<0.05)，外科医生对R组的术野满意程度高于S组(P<0.05)。结论:瑞芬太尼复合异氟醚控制性降压在神经外科手术中手术过程平稳，且可为神经外科手术提供更清晰的术野。
关键词：神经外科手术;降压;控制性/方法;瑞芬太尼/治疗应用;异氟醚/治疗应用
【中图分类号】R651【文献标识码】B【文章编号】1674-7526(2012)04-0264-02
瑞芬太尼是一种新型的阿片μ受体激动剂，起效迅速，半衰期短，与全身麻醉药共同应用时可降低血压，减慢心率。为了解瑞芬太尼复合异氟醚能否在神经外科手术中行控制性降压满足手术需要，我们观察了瑞芬太尼复合异氟醚在神经外科手术中行控制性降压的效果。
1资料与方法
1.1一般资料:择期神经外科手术，一般资料随机选择我院颅脑手术50例，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄19-58岁，体重65±15.5kg；男31例，女19例；术前实验室检查正常，无高血压、心脏病等疾病，肝肾功能正常或基本正常，病种包括颅内动脉瘤、胶质瘤、垂体瘤、脑膜瘤、桥脑肿瘤以及介入治疗等，手术时间6～10h。随机分为瑞芬太尼组(R组)和硝普钠组(S组)，每组25例。控制性降压的目标血压是使MAP降低至基础值的60%～70%，如降压幅度未达到基础值的70%且患者MAP已低于55mmHg，则维持患者MAP在55～60mmHg。在呼气末异氟醚浓度达到1.2%，开颅后开始降压。
1.2方法:术前准备和麻醉过程术前常规禁饮食，留置胃肠减压管和导尿管；术前药苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。监测ECG、SBP、DBP、HR、SpO2、P、ETCO2；建立外周静脉通道。诱导：R组采用咪达唑仑0.1mg/kg，丙泊酚2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，瑞芬太尼2μg/kg静脉注射，注射时间大于30s;S组采用咪达唑仑0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg，丙泊酚2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg。两组肌松后气管插管，插管后行IPPV机械通气，潮气量10ml/kg，呼吸频率11～13次/min，吸呼比1∶1.5。吸入异氟醚维持麻醉，控制术中呼气末异氟醚浓度为(1.2±05)%。R组以0.2μg/(kg*min)速度开始给予瑞芬太尼，每隔30s增加0.05μg/(kg*min)直到达到目标血压;S组从1μg/(kg*min)速度开始给予硝普钠，每隔30s增加0.5μg/(kg*min)直到达到目标血压。然后调整瑞芬太尼或硝普钠输注速率维持MAP于此水平，如患者MAP低于55mmHg或心电图出现异常改变，立即减少瑞芬太尼和硝普钠的用量，手术结束后停药(对大于60岁的老年患者予以酌情减量)。术中计算失血量，根据失血量、尿量及CVP进行液体管理，术中以羟已基淀粉130溶液和乳酸钠林格氏液输液，保证尿量2ml/(kg*h)以上。如出血700ml以上予以输血。术后请外科医生评价对术野清晰的满意程度(满分为100分)。记录在麻醉前(T0)、控制性降压前(T1)、控制性降压后5min(T2)。控制性降压后30min(T3)、控制性降压结束后20min(T4)MAP、HR、CVP。记录术中补液量、尿量、失血量。
1.3统计学处理:计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较用配对t检验，计数资料比较用χ2检验。
2结果
少数病例偶有房性或室性早搏及轻度心肌缺血；SpO2、P、ETCO2全组均无显著性变化。两组性别、年龄、体重、疾病种类和手术时间比较没有统计学差异(P>0.05)，在控制性降压期间，S组T2～T4的HR较T0和T1明显增加(P<0.05);R组T2～T4HR较T0和T1明显减慢，也比S组T2～T4的HR明显减慢(P<0.05)。两组患者T2、T3的MAP、CVP比T0、T1明显下降(P<0.05)，但S组T4的MAP、CVP比T1高，也高于R组T4的MAP、CVP(P<0.05)。两组患者的补液量比较无统计学差异(P>0.05)。R组失血量比对S组显减少(P<0.05)，外科医生对R组的术野满意程度高于S组(P<0.05)。与S组比较，P<0.05。
3讨论
理想的神经外科手术麻醉要求诱导迅速、镇痛镇静充分、降低颅内压和脑代谢率，停药后清醒迅速无躁动，无呼吸抑制和药物残留作用，且常在显微镜下操作，为获得更清晰的术野，减少出血常行控制性降压。血管扩张药硝普钠是目前最常用降压药物，它具有起效快、易调控、不减弱心肌收缩力等优点，但缺点是应用中容易出现心动过速、快速耐药性和反跳性高血压。单纯吸入全麻药异氟醚须达到一定麻醉深度后通过抑制心肌收缩力扩张外周血管产生降压作用，但高浓度的异氟醚会引起心血管过度抑制，术后苏醒延迟。同时研究也证实吸入麻醉药物也是引起躁动的一个重要原因。瑞芬太尼作为一种新型的强效镇痛药，其镇痛作用强、起效快、苏醒迅速、作用时间短、剂量容易控制，对循环、呼吸系统的作用呈剂量依赖型，与其他阿片类受体不同，瑞芬太尼持续静点或重复用药均不产生蓄积现象。瑞芬太尼单次静脉注射可使血压下降10%～30%，用于麻醉诱导、维持时可引起血压下降、心率减慢，瑞芬太尼对血压和心率的影响呈剂量依赖性。通过瑞芬太尼组与硝普钠组比较，在神经外科手术中使用异氟醚吸入维持麻醉，瑞芬太尼静脉持续泵入可很快达到目标血压，且心率一直维持在正常较低水平，术野出血少，而且术后停药20min也未见血压反弹。术后访问外科医生对术野满意程度，瑞芬太尼组高于硝普钠组。有研究发现在鼻窦镜手术中，瑞芬太尼复合七氟醚麻醉可以达到很好的控制降压目的。同时通过瑞芬太尼组与硝普钠组比较，我们还发现瑞芬太尼组出血量明显比硝普钠组少，这种出血量的减少可能是瑞芬太尼抑制心率的结果。综上所述，瑞芬太尼复合异氟醚在神经外科手术中实施控制性降压效果确切，降压过程平稳，无心动过速、反射性高血压等不良反应，且可明显减少出血量，有利于保持清晰的术野，是参与神经外科手术控制性降压理想的药物。(于有波)