跟骨关节内骨折的手术探讨
摘要：目的：探讨切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法：总结笔者应用重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的病例资料，评价其临床疗效。结果：术后随访6～20 个月(平均12 个月)，骨折全部愈合，均未出现感染情况。临床疗效优良率为90%。结论：对跟骨关节内SandersⅡ～Ⅳ型骨折采取切开复位重建钢板内固定治疗，可恢复跟骨的几何形态及轴线，使塌陷的后关节面得到有效的支撑固定，利于早期功能锻炼，临床疗效良好。
关键词：跟骨；关节内骨折；骨折固定术
【中图分类号】R65【文献标识码】B【文章编号】1674-7526(2012)06-0109-01
1临床资料
1.1一般资料：本组37 例(41 足)， 男28 例， 女9 例； 年龄19～58 岁， 平均34 岁。右足20 例， 左足17 例， 双足4 例。损伤原因： 高处坠落伤29 例， 交通伤8 例。按Sanders分类Ⅱ型17足， Ⅲ型18 足， Ⅳ型6 足。全部为闭合性骨折。其中合并椎体压缩骨折5 例， 股骨骨折1 例， 胫骨骨折3例， 内脏伤1例。术前均摄跟骨侧位、轴位X 片及CT 片， 7～10d 皮肤出现皱褶后手术。
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1.2手术方法：硬膜外麻醉， 单侧跟骨骨折取健侧卧位， 双侧取俯卧位。常规消毒铺单， 上气压止血带。跟骨外侧改良L 形切口， 外踝尖上2～3cm 跟腱与外踝后缘之间中后1/ 3 处， 沿跟腱向下至足底与足背皮肤交界处弧形向前至跟骰关节， 全层切开皮肤直达骨膜， 骨膜下无牵拉锐性剥离跟骨外侧全厚皮瓣，显露跟骨外侧壁至距下关节， 跟骰关节， 3 枚克氏针分别皮瓣下钉在腓骨远端， 距骨和骰骨上， 折弯代替拉钩牵拉皮瓣。邻近跟骨后关节面掀起外侧骨片或开一小骨窗， 直视下撬起塌陷压缩的跟骨关节面， 侧方对挤， 对骨缺损明显者取自体髂骨植骨。C型臂透视复位满意后， 选择合适跟骨钛板螺钉固定。术后置皮片， 全层缝合， 加压包扎， 松止血带， 石膏后托固定2 周， 患肢抬高， 消肿抗炎治疗7～10d。2～3 周拆线，3月复查骨愈合逐渐负重行走。
1.3结果：1，术后随访6～20 个月(平均12 个月)，全部骨性愈合， 均未出现感染情况。2，足2周拆线切口裂开，用优锁换洗伤口， 二次缝合伤口可愈合。1例Sanders IV 型行走轻度慢性疼痛，患者可接受。术后按Kerr足部评分系统评价， 优15足， 良21 足， 可5， 优良率87. 8%。
, 百拇医药
2讨论
累及跟骨关节面的骨折患者， 只要条件允许， 应优先考虑行常规切开复位， 以达到关节面最大程度的稳定， 充分暴露距下关节面各部分， 力求准确复位。因此， 跟骨关节内骨折治疗目的： 恢复距下关节的平整； 恢复跟骨的高度和Bohlor 角；恢复跟骨的宽度； 恢复跟骨的长度和Gissar e 角； 恢复腓骨间隙， 以恢复腓骨肌肌腱功能； 恢复跟骨结节的外翻位置。笔者认为要达到上述目的，要重视围手术的多个环节。
2.1术前准备：依据受伤机制， 跟骨X 片、CT 断层及三维重建， 分析跟骨骨折Sanders 分型， 以明确术中恢复重点部位，形成“立体”概念， 如伤后急诊入院， 患足无明显肿胀， 6h 内可急诊手术。如已出现肿胀， 行足部抬高， 前3d 冷敷， 待7～10d皮肤出现皱褶后手术。
2.2手术技巧：使用气压止血带， 切口避免使用电刀， 尽可能缩短手术时间， 争取1h 内完成手术。采用跟骨外侧改良“L”型切口， 切口起始段避免过高， 防止伤及跟外侧动脉， 影响皮缘血运。根据王成琪与钟世镇的解剖学研究， 跟外侧动脉是由腓动脉的分支和胫后动脉分支组合而成， 在腓骨后缘， 外踝上3～4cm 处穿出小腿深筋膜， 沿外踝与跟腱之中间轴线向外踝后方并向远侧呈单干下行。术中不必游离腓肠神经， 腓骨肌腱， 直接包在全厚皮瓣内锐性骨膜下显露跟骨外侧壁。 复位固定， 对于跟骨关节面塌陷者， 轻撬跟骨外侧骨折片或开一小骨窗， 直视下查看跟距关节面， 跟骰关节面， 撬拔顶挤关节面平整。粉碎时用1. 6mm 克氏针临时固定。跟骨结节外侧打入撕氏针， 撬拔纠正Bohler 角Gissane 角， 侧方对挤， 对挤后仍有明显骨缺损可取自体髂骨植骨， 获得有效的支撑， 减少渗血。C臂透视复位满意后， 选合适钢板固定。跟骨载距突及跟骨丘部骨质相对致密并移位较少， 至少有两枚螺钉通过钢板孔固定载距突， 以增加固定的牢固性。
, 百拇医药
2.3术后处理：石膏后托固定2 周， 有利于伤口愈合， 防止跟腱挛缩， 麻醉消失后建议足趾主动背伸活动， 换药时取下石膏踝关节适当活动， 防止关节僵硬。切口延期拆线， 过早常致伤口裂开。对于复合伤合并低蛋白者术后早期可给予血浆， 白蛋白静滴， 利于消肿， 利于伤口愈合。术后应强调早活动， 晚负重，影像证实骨折愈合方可完全负重。大多学者认为， 规范的手术方法和熟练的操作技术是提高手术疗效的关键因素。跟骨关节内骨折的治疗与其他关节骨折一样， 掌握好手术时机， 选择好手术切口， 微创分离皮瓣， 有效复位固定， 延期伤口拆线， 恢复跟骨的正常解剖形态， 重视立体形态的牢固固定， 加强康复功能锻练， 大都能取得良好的手术效果。
参考文献
[1]刘镇；刘立明；曹燕庆；；可塑形跟骨钛板内固定治疗跟骨骨折临床应用效果[J]；安徽医学；2009年07期
[2]陈滨， 黎润光， 王纲. 跟骨骨折的手术治疗策略及疗效分析[J]. 中华创伤骨科杂志， 2010， 12(8)： 750
[3]王胜利， 陈汝岭. 可塑性钛板内固定治疗跟骨关节内骨折临床研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2008， 25(5)：388
[4]李延炜；SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折切开复位内固定术中是否植骨的临床疗效研究[D]；福建中医学院；2009年, 百拇医药(何天兵)
关键词：跟骨；关节内骨折；骨折固定术
【中图分类号】R65【文献标识码】B【文章编号】1674-7526(2012)06-0109-01
1临床资料
1.1一般资料：本组37 例(41 足)， 男28 例， 女9 例； 年龄19～58 岁， 平均34 岁。右足20 例， 左足17 例， 双足4 例。损伤原因： 高处坠落伤29 例， 交通伤8 例。按Sanders分类Ⅱ型17足， Ⅲ型18 足， Ⅳ型6 足。全部为闭合性骨折。其中合并椎体压缩骨折5 例， 股骨骨折1 例， 胫骨骨折3例， 内脏伤1例。术前均摄跟骨侧位、轴位X 片及CT 片， 7～10d 皮肤出现皱褶后手术。
, http://www.100md.com
1.2手术方法：硬膜外麻醉， 单侧跟骨骨折取健侧卧位， 双侧取俯卧位。常规消毒铺单， 上气压止血带。跟骨外侧改良L 形切口， 外踝尖上2～3cm 跟腱与外踝后缘之间中后1/ 3 处， 沿跟腱向下至足底与足背皮肤交界处弧形向前至跟骰关节， 全层切开皮肤直达骨膜， 骨膜下无牵拉锐性剥离跟骨外侧全厚皮瓣，显露跟骨外侧壁至距下关节， 跟骰关节， 3 枚克氏针分别皮瓣下钉在腓骨远端， 距骨和骰骨上， 折弯代替拉钩牵拉皮瓣。邻近跟骨后关节面掀起外侧骨片或开一小骨窗， 直视下撬起塌陷压缩的跟骨关节面， 侧方对挤， 对骨缺损明显者取自体髂骨植骨。C型臂透视复位满意后， 选择合适跟骨钛板螺钉固定。术后置皮片， 全层缝合， 加压包扎， 松止血带， 石膏后托固定2 周， 患肢抬高， 消肿抗炎治疗7～10d。2～3 周拆线，3月复查骨愈合逐渐负重行走。
1.3结果：1，术后随访6～20 个月(平均12 个月)，全部骨性愈合， 均未出现感染情况。2，足2周拆线切口裂开，用优锁换洗伤口， 二次缝合伤口可愈合。1例Sanders IV 型行走轻度慢性疼痛，患者可接受。术后按Kerr足部评分系统评价， 优15足， 良21 足， 可5， 优良率87. 8%。
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2讨论
累及跟骨关节面的骨折患者， 只要条件允许， 应优先考虑行常规切开复位， 以达到关节面最大程度的稳定， 充分暴露距下关节面各部分， 力求准确复位。因此， 跟骨关节内骨折治疗目的： 恢复距下关节的平整； 恢复跟骨的高度和Bohlor 角；恢复跟骨的宽度； 恢复跟骨的长度和Gissar e 角； 恢复腓骨间隙， 以恢复腓骨肌肌腱功能； 恢复跟骨结节的外翻位置。笔者认为要达到上述目的，要重视围手术的多个环节。
2.1术前准备：依据受伤机制， 跟骨X 片、CT 断层及三维重建， 分析跟骨骨折Sanders 分型， 以明确术中恢复重点部位，形成“立体”概念， 如伤后急诊入院， 患足无明显肿胀， 6h 内可急诊手术。如已出现肿胀， 行足部抬高， 前3d 冷敷， 待7～10d皮肤出现皱褶后手术。
2.2手术技巧：使用气压止血带， 切口避免使用电刀， 尽可能缩短手术时间， 争取1h 内完成手术。采用跟骨外侧改良“L”型切口， 切口起始段避免过高， 防止伤及跟外侧动脉， 影响皮缘血运。根据王成琪与钟世镇的解剖学研究， 跟外侧动脉是由腓动脉的分支和胫后动脉分支组合而成， 在腓骨后缘， 外踝上3～4cm 处穿出小腿深筋膜， 沿外踝与跟腱之中间轴线向外踝后方并向远侧呈单干下行。术中不必游离腓肠神经， 腓骨肌腱， 直接包在全厚皮瓣内锐性骨膜下显露跟骨外侧壁。 复位固定， 对于跟骨关节面塌陷者， 轻撬跟骨外侧骨折片或开一小骨窗， 直视下查看跟距关节面， 跟骰关节面， 撬拔顶挤关节面平整。粉碎时用1. 6mm 克氏针临时固定。跟骨结节外侧打入撕氏针， 撬拔纠正Bohler 角Gissane 角， 侧方对挤， 对挤后仍有明显骨缺损可取自体髂骨植骨， 获得有效的支撑， 减少渗血。C臂透视复位满意后， 选合适钢板固定。跟骨载距突及跟骨丘部骨质相对致密并移位较少， 至少有两枚螺钉通过钢板孔固定载距突， 以增加固定的牢固性。
, 百拇医药
2.3术后处理：石膏后托固定2 周， 有利于伤口愈合， 防止跟腱挛缩， 麻醉消失后建议足趾主动背伸活动， 换药时取下石膏踝关节适当活动， 防止关节僵硬。切口延期拆线， 过早常致伤口裂开。对于复合伤合并低蛋白者术后早期可给予血浆， 白蛋白静滴， 利于消肿， 利于伤口愈合。术后应强调早活动， 晚负重，影像证实骨折愈合方可完全负重。大多学者认为， 规范的手术方法和熟练的操作技术是提高手术疗效的关键因素。跟骨关节内骨折的治疗与其他关节骨折一样， 掌握好手术时机， 选择好手术切口， 微创分离皮瓣， 有效复位固定， 延期伤口拆线， 恢复跟骨的正常解剖形态， 重视立体形态的牢固固定， 加强康复功能锻练， 大都能取得良好的手术效果。
参考文献
[1]刘镇；刘立明；曹燕庆；；可塑形跟骨钛板内固定治疗跟骨骨折临床应用效果[J]；安徽医学；2009年07期
[2]陈滨， 黎润光， 王纲. 跟骨骨折的手术治疗策略及疗效分析[J]. 中华创伤骨科杂志， 2010， 12(8)： 750
[3]王胜利， 陈汝岭. 可塑性钛板内固定治疗跟骨关节内骨折临床研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2008， 25(5)：388
[4]李延炜；SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折切开复位内固定术中是否植骨的临床疗效研究[D]；福建中医学院；2009年, 百拇医药(何天兵)