当前位置: 首页 > 期刊 > 《医学与法学·综合版》 > 2012年第5期
编号:12574257
脾破裂97例诊治体会
http://www.100md.com 2012年10月1日 《医学与法学·综合版》 2012年第5期
     摘要:目的:探讨外伤性脾破裂的诊断和治疗。方法:对112例外伤性脾破裂的诊断与治疗进行分析。结果:外伤性脾破裂112例,男77例,女35例,手术治疗102例,保守治疗10例。112例患者痊愈出院,无死亡病例。结论:详细询问病史,仔细体检,多部位反复腹穿,必要的辅助检查是减少脾破裂漏诊或误诊的主要因素。在急诊处理中,立即建立有效的静脉通道,及时抗休克治疗,保持呼吸道通畅并充分给氧是降低早期死亡的重要措施。外伤性脾破裂的治疗主张“保命第一,保脾第二”的原则,不轻易切脾,特别是小儿,但也不能盲目保脾。

    关键词:脾破裂;外伤性;诊治

    【中图分类号】R6 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)12-0154-02

    脾破裂的诊断 脾是腹部内脏中最易受损伤的器官,其发病几率占腹部损伤的40%~50%[1]。以往常因诊治的延误而导致患者死亡,病死率高达10%~25%[2]。近年来由于脾破裂诊疗技术的不断提高,其病死率已极大地下降,约为0~5%[3]。我院自2000年~2011年共收治外伤性脾破裂97例,现就其诊断与治疗方法讨论如下:
, 百拇医药
    1 临床资料

    1.1 一般资料:本组外伤性脾破裂97例,男性56例,女性43例。年龄最小6岁,最大70岁,平均年龄31岁。

    1.2 致伤原因:坠落伤38例,车祸33例,撞击伤21例,挤压伤4例,刀刺伤3例。其中迟发性脾破裂4例(距受伤时间3~14d)。

    1.3 脾损伤部位和程度:脾上极26例,脾下极33例,脾门损伤15例,上、下极均损伤25例。破裂程度根据裂伤的深度、长度和破裂的范围,按李氏提出的Ⅳ度分类法分类[4]。Ⅰ度:孤立的浅裂伤,深度〈1.0cm,长度<5.0cm12例;Ⅱ度:孤立的深裂伤,深度>1.0cm,长度>5.0cm,或多处裂伤但未涉及脾门33例;Ⅲ度:星状破裂,部分断离,已涉及脾门23例。Ⅳ度:脾脏广泛碎裂,脾门区裂伤,脾包膜广泛剥脱,脾蒂血管严重损伤30例。腹腔内积血≥1 000ml 75例,术前伴有休克症状者63例。腹穿阳性93例,假阴性4例。
, http://www.100md.com
    1.4 合并伤:本组除腹部软组织损伤外,有合并伤42例,共67处。其中肾挫裂伤、腹膜后血肿26例,胃肠道挫裂伤12例,肝破裂8例,胸部损伤(肋骨骨折、血气胸)7例,颅脑损伤5例,四肢长管骨骨折5例,胰腺损伤2例,耻骨骨折伴尿道裂伤1例,右侧动眼神经损伤1例。

    1.5 治疗情况:本组97例,手术治疗81例,非手术治疗16例。治疗术式:单纯脾切除57例,修补8例,脾切除后脾组织自体移植16例。术中放置腹腔引流管45例,引流出淡血性液体50~300ml。

    1.6 并发症:本组出现早期并发症共22例,其中发热19例,肠梗阻2例,左侧肺炎1例。无膈下脓肿、腹腔内出血、肝性脑病、上消化道出血、血管栓塞等并发症。全组死亡1例。

    2 讨论

    2.1 诊断:外伤性脾破裂的诊断一般不难。大量出血的单纯脾破裂病人,根据有无出血性休克、腹痛、 左上腹压痛及腹膜刺激征便能很快诊断。但脾损伤轻微、延迟性脾破裂及合并 有严重多发伤的病例,确诊较困难。原因:(1)腹外合并多发伤情况危重,互相干扰,易 被临床 表现复杂或腹外其他症状所掩盖,而忽视了全面观察;(2)延迟性脾破裂大多数先为脾包 膜 下破裂或小的包膜撕裂,大多数伤后48小时后才出现有关症状,50%病人可在伤 后10天才出现临床症状。
, http://www.100md.com
    就如何提高确诊率,笔者体会:(1)详细询问左上腹或左季肋部创伤史;(2)认真细致地 体 格检查,特别注意左季肋部检查,如皮肤擦伤或皮下血肿、肋骨骨折,注意观察血性腹膜炎 体征,甚至可作肛检检查直肠前壁是否饱满;(3)动态观察血压、脉搏、血红蛋白、红细胞 压 积的变化;(4)特别强调B超检查,此方法迅速、简单、无痛,不受病情危重限制,可动态观 察,诊断率极高,可作为随访手段指导临床。脾损伤时可显示脾脏轮廓不清,实质密度 不均,脾周有边界清晰、形态不规则的液性暗区,脾影中断或双重脾轮廓影。本组发现脾实质破裂伴内积血38例,脾包膜下血肿3例,脾膈面圆形血肿5例,2例提示腹腔积液,而脾区 回声正常,超声引导抽得不凝固血液,保守治疗3天;再次B超检查,均发现脾周有边界清楚 、不规则液性暗区而确诊;(5)腹腔穿刺或腹腔灌洗检查,此法简单、易行,是最常用的 诊断方法,也是腹部闭合性损伤诊断的标准,文献报道阳性率达98%[5,6],本组 为9 5%,若能与B超结合,确诊率更高;(6)腹部CT检查对诊断脾脏实质破裂或包膜下血肿的准确 率很高,但价格昂贵,使用受限制;(7)腹部X线检查如发现左肋骨骨折对本病诊断有很大帮助。
, 百拇医药
    2.2 治疗方法:(1)非手术治疗。脾破裂的关键是必须严格掌握适应症,目前脾破裂非手术治疗的适应症尚无统一标准,根据临床并参考有关文献[7],非手术治疗应选择:①损伤较轻,限于脾包膜和实质的表浅伤;②经B超或CT检查血肿包在脾内;③不需输血或输血量仅限在400~800 mL以内者;④除外腹部其它脏器损伤动态观察腹部体征及血液动力学稳定,无进一步加重趋势。本组12 例均绝对卧床,密切观察腹部体征,严密动态观察同时应用抗生素及止血药,除2 例出现迟发性脾破裂出血手术治疗外均获治愈。非手术治疗期间应高度重视迟发性脾破裂的发生,一般多发生在伤后2 周内,所以非手术治疗期间应绝对卧床休息大于2 周,3 个月内避免剧烈活动,6 个月内避免重体力劳动。

    (2)手术治疗。手术探明脾破裂后依据探查损伤的程度和部位,我们主要选择脾修补术、脾部分切除术、脾全切加自体脾组织片大网膜内移植术。其中脾破裂缝合修补术应选择①脾被膜撕裂伤;②脾实质撕裂尚未延及脾门及大血管;③无腹内其它脏器损伤及其它严重合并伤或多发伤患者。本组18 例行脾修补术,采取电凝、明胶海绵或生物胶粘和止血,亦可直接缝合止血,对于较深的裂伤可用带蒂大网膜或明胶海绵填于裂口内缝合。脾部分切除术可选择脾实质撕裂已伤及脾门或脾已部分离断者。本组12 例行脾部分切除术,保留脾脏大于原来的1/3,先确定切除范围,多采取不规则切除,创面可U型缝合止血或把残端修剪成鱼口形可减少张力便于缝合,断面及针眼渗血可采取电凝、明胶海绵或生物胶粘和止血。脾全切加自体脾组织片大网膜内移植术适应于:①脾破裂或严重广泛碎裂无法行修补或部分切除术;②脾门撕裂、脾蒂血管离断;③外伤性迟发性脾破裂部分脾组织尚有活力者。本组56 例行脾全切加自体脾组织片大网膜内移植术,方法为常规切除脾脏后取新鲜脾组织35%~50%,不少于脾的1/3,去除被膜切成2.0 cm×2.0 cm×0.5 cm大小脾片,置于大网膜前后叶血运丰富处,并缝合固定。
, http://www.100md.com
    3 总结

    外伤性脾破裂是腹部损伤中的常见病,处理不当会给患者带来严重的后果。所以应根据术中的情况,实事求是,灵活运用各种术式,要强调个体化治疗。尤其在休克、腹腔内大出血、腹腔明显污染、多脏器严重损伤时,应果断采取脾切除术。全身条件许可的情况下,尤其儿童,尽可能保留脾脏。为使外伤性脾破裂的救治达到最佳疗效,应把握好术前、术中和术后3个重要环节,做到下列几点:(1)早期及时诊断;(2)迅速纠正休克;(3)缩短术前时间;(4)术中迅速可靠止血;(5)术后严密监测生命体征,血流动力学及腹腔引流情况的变化。

    参考文献

    [1] 裘法祖.外科学.北京:人民卫生出版社,1984,409-410

    [2] 钱礼.现代普通外科.杭州:浙江科学技术出版社,1993,475-479
, 百拇医药
    [3] 俞建光,王 宏,吴秀莲.外伤性脾破裂致伤因素、伤情诊断分析.中华创伤杂志,1996,12(3):200

    [4] 李广华,金玉琳.脾损伤的分类及治疗方法的选择.实用外科杂志,1992,12:509

    [5] 夏穗生.现代脾脏外科学.江苏:江苏科学技术出版社,1990.57~63

    [6] 黎鳌.现代创伤学.北京:人民卫生出版社,1996.794

    [7] 杨桂银,张乾先,马敏波,等. 外伤性脾破裂非手术治疗46例临床分析[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(3):332-333, 百拇医药(罗文意)