胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡穿孔
摘要：目的：探讨适用于基层医院的胃十二指肠溃疡急性穿孔的手术治疗方法。方法：对1991～2001年收治的胃十二指肠溃疡急性穿孔行急诊胃大部切除术的84例患者临床资料及随访结果进行回顾性分析。结果：84例急诊胃大部切除术的病人术后恢复顺利，痊愈出院，无死亡病例。通过1～5年的随访，患者一般在术后3～4个月生活、体质恢复到正常水平，能胜任日常工作。1例(1.2%)在2年后出现吻合口溃疡。结论：胃大部切除术去除了溃疡病灶和泌酸环境，达到了根治的目的，且手术安全性高。因此，在基层医院，在患者条件许可时，对胃十二指肠溃疡穿孔应尽可能行胃大部切除术治疗。
关键词：消化性溃疡穿孔/外科学；胃溃疡/外科学；十二指肠溃疡/外科学；胃切除术；术前均断为胃十二指肠疡穿孔并弥漫性腹膜炎
【中图分类号】R656.62 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)12-0019-01
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料：本组中男72例，女12例。年龄18～67岁，其院主治医师，主要从事普外临床方面的研中18～30岁24例，31～50岁者52例，51～67岁者8例。发病后6h以内入院37例，6～12h47例。空腹穿孔54例，餐后穿孔30例。
1.2 症状与体征：本组病例均为急性发病，突发全腹痛、恶心，部分患者伴有呕吐。体温36.5～38.5e，血压150～110/85～60mmHg。均有全腹压痛反跳痛，腹肌紧张，叩诊有移动性浊音，肝浊音界消失，肠鸣音减弱。腹腔穿刺均有淡黄色混浊液体抽出。
1.3 实验室及辅助检查及诊断：白细胞计数8.7×10 9/L～15×10 9/L，中性0.78～0.91。腹部X线检查均可见膈下游离气体。心电图检查未发现明显心律失常及心肌缺血情况。术前均诊断为胃十二指肠溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎。
2 治疗及结果
, 百拇医药
2.1 治疗方法及术中所见：术前快速纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。术中打开腹腔时可见其内多量黄绿色或褐绿色液体(800～1500ml)，30例饱食后穿孔者有食物残渣。术中证实为十二指肠球部穿孔59例，胃窦部穿孔25例，直径0.5～1.0cm。开腹后迅速清理腹腔积液以减少毒素吸收，继而缝合穿孔，然后再行胃大部切除术。本组均采用毕ò式吻合，并经吻合口放置空肠营养管。
2.2 结果：本组病例术后恢复顺利，1例(67岁男性)术后第8天拆线时切口全层裂开，经二次缝合后痊愈出院。其余均一期愈合，无死亡病例。对本组病例均采取至少3个月联系一次，随访时间1～5年。无症状者术后1年行胃镜检查1次，有症状者随时行胃镜检查。1例在2年后出现吻合口溃疡(胃镜检查)，占1.2%。其余病例在随访期内无溃疡症状发生，生活、体质恢复到正常水平，能胜任日常工作。胃镜检查均未见异常。
3 讨论
胃十二指肠溃疡穿孔的患者约有80%需要手术治疗，常用的手术方法有如下几种：(1)单纯穿孔修补术。此手术操作简单，对患者生理干扰小，但是单纯修补术只起到堵塞穿孔的作用。而溃疡病灶可能依旧存在，术后必须进行严格的内科治疗。但内科治疗亦有很多缺陷，尽管应用新型H2受休拮抗剂和H+-K+-ATP酶质子泵抑制剂以及抗Hp药物三联治疗有很高的溃疡愈合率(95%)，但停药1年后溃疡复发率仍很高(80%)。长期抑酸治疗，5年内有症状和无症状溃疡复发率达40%左右[1]，最后仍需行根治性手术。另外，胃溃疡穿孔在单纯缝合后再发穿孔和出血的比例高。笔者曾遇到1例连续3次穿孔的患者，最后在极端不利的情况下作了胃大部切除术。再者，十二指肠溃疡可能存在着十二指肠第一段的瘢痕狭窄，而穿孔缝合将会加重甚至造成完全梗阻。(2)单纯修补术加迷走神经切断术。迷走神经支配胃壁细胞分泌大量H+。研究证明，在迷走神经切断术后3个月壁细胞超微结构分泌盐酸活动呈现受到急骤抑制特征；术后3～10年壁细胞超微结构改变，已不具备大量分泌盐酸的能力[2]。但是迷走神经切断术技术操作相对复杂，有的基层医院难以开展，特别是在急诊手术时。加上迷走神经解剖变异较多(约14%)，往往造成迷走神经切断不全及溃疡复发。另外，位于幽门和幽门前区的溃疡术后复发率也较[3]。(3)胃大部切除术。将壁细胞分布较密的胃窦及大部分胃体切除，直接去除了胃酸的分泌区及溃疡病灶，以达到根治溃疡的目的，且技术操作不复杂，比较适宜基层医院开展。因此，在患者条件许可时行急诊胃大部切除术，实为一项明智的选择。对于急诊胃大部切除术，只要选择好适应证，死亡率较低。本组无死亡病例，主要是在病例的选择上注重了以下几个方面：(1)患者的年龄。一般在60岁以下为宜。若一般情况好、穿孔时间短，可适当放宽。笔者曾为1例67岁患者做了急诊胃大间。一般限制在12h内。(3)患者无明显的休克和衰竭征象，体温在38.5e以下，白细胞计数<15×10 9/L，无潜在的心肝肺肾疾病。(4)腹腔内积液不超过1500ml，胃肠壁水肿不严重。如果发病<6h，腹腔积液稍多亦可作为适应证。(5)病灶若为较大的胃血的机会较多；十二指肠溃疡造成梗阻的机会较多，若已有瘢痕狭窄存在者，更是行胃大部切除术的适应证。胃十二指肠溃疡穿孔行急诊胃大部切除术不同于择期手术。因为炎症渗出和毒素吸收，故存在一定程度的水电解代谢紊乱和酸中毒。因此，术前要纠正水电解质及酸碱代谢紊乱。术中开腹后要尽快清除腹腔内积液，以减少毒性物质的吸收。手术完成后腹腔内要放置引流管，它能排出腹腔内炎症渗出物。同时，通过对引流物的观察，了解吻口的愈合情况，若吻合口瘘或十二指肠残端瘘发生可及时发现并引流。术后的关键是营养支持和维持水电解质和酸碱代谢平衡。术中经吻合口置入空肠营养管，术后第2天可滴入要素饮食1000ml，第3天可加高热量流质。
参考文献
[1] 李世拥，黄莛庭.壁细胞迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的若干问题[J].中华外科杂志，2002，40(9)：641-643
[2] 李世拥.壁细胞迷走神经切断术的进展[J].中国实用外科杂志，2002，22(1)：29-31
[3] 张德忠.胃大部切除术后空肠营养管早期营养疗法[J].实用外科杂志，1985，5(1)：21, 百拇医药(朱颖龙)
关键词：消化性溃疡穿孔/外科学；胃溃疡/外科学；十二指肠溃疡/外科学；胃切除术；术前均断为胃十二指肠疡穿孔并弥漫性腹膜炎
【中图分类号】R656.62 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)12-0019-01
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料：本组中男72例，女12例。年龄18～67岁，其院主治医师，主要从事普外临床方面的研中18～30岁24例，31～50岁者52例，51～67岁者8例。发病后6h以内入院37例，6～12h47例。空腹穿孔54例，餐后穿孔30例。
1.2 症状与体征：本组病例均为急性发病，突发全腹痛、恶心，部分患者伴有呕吐。体温36.5～38.5e，血压150～110/85～60mmHg。均有全腹压痛反跳痛，腹肌紧张，叩诊有移动性浊音，肝浊音界消失，肠鸣音减弱。腹腔穿刺均有淡黄色混浊液体抽出。
1.3 实验室及辅助检查及诊断：白细胞计数8.7×10 9/L～15×10 9/L，中性0.78～0.91。腹部X线检查均可见膈下游离气体。心电图检查未发现明显心律失常及心肌缺血情况。术前均诊断为胃十二指肠溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎。
2 治疗及结果
, 百拇医药
2.1 治疗方法及术中所见：术前快速纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。术中打开腹腔时可见其内多量黄绿色或褐绿色液体(800～1500ml)，30例饱食后穿孔者有食物残渣。术中证实为十二指肠球部穿孔59例，胃窦部穿孔25例，直径0.5～1.0cm。开腹后迅速清理腹腔积液以减少毒素吸收，继而缝合穿孔，然后再行胃大部切除术。本组均采用毕ò式吻合，并经吻合口放置空肠营养管。
2.2 结果：本组病例术后恢复顺利，1例(67岁男性)术后第8天拆线时切口全层裂开，经二次缝合后痊愈出院。其余均一期愈合，无死亡病例。对本组病例均采取至少3个月联系一次，随访时间1～5年。无症状者术后1年行胃镜检查1次，有症状者随时行胃镜检查。1例在2年后出现吻合口溃疡(胃镜检查)，占1.2%。其余病例在随访期内无溃疡症状发生，生活、体质恢复到正常水平，能胜任日常工作。胃镜检查均未见异常。
3 讨论
胃十二指肠溃疡穿孔的患者约有80%需要手术治疗，常用的手术方法有如下几种：(1)单纯穿孔修补术。此手术操作简单，对患者生理干扰小，但是单纯修补术只起到堵塞穿孔的作用。而溃疡病灶可能依旧存在，术后必须进行严格的内科治疗。但内科治疗亦有很多缺陷，尽管应用新型H2受休拮抗剂和H+-K+-ATP酶质子泵抑制剂以及抗Hp药物三联治疗有很高的溃疡愈合率(95%)，但停药1年后溃疡复发率仍很高(80%)。长期抑酸治疗，5年内有症状和无症状溃疡复发率达40%左右[1]，最后仍需行根治性手术。另外，胃溃疡穿孔在单纯缝合后再发穿孔和出血的比例高。笔者曾遇到1例连续3次穿孔的患者，最后在极端不利的情况下作了胃大部切除术。再者，十二指肠溃疡可能存在着十二指肠第一段的瘢痕狭窄，而穿孔缝合将会加重甚至造成完全梗阻。(2)单纯修补术加迷走神经切断术。迷走神经支配胃壁细胞分泌大量H+。研究证明，在迷走神经切断术后3个月壁细胞超微结构分泌盐酸活动呈现受到急骤抑制特征；术后3～10年壁细胞超微结构改变，已不具备大量分泌盐酸的能力[2]。但是迷走神经切断术技术操作相对复杂，有的基层医院难以开展，特别是在急诊手术时。加上迷走神经解剖变异较多(约14%)，往往造成迷走神经切断不全及溃疡复发。另外，位于幽门和幽门前区的溃疡术后复发率也较[3]。(3)胃大部切除术。将壁细胞分布较密的胃窦及大部分胃体切除，直接去除了胃酸的分泌区及溃疡病灶，以达到根治溃疡的目的，且技术操作不复杂，比较适宜基层医院开展。因此，在患者条件许可时行急诊胃大部切除术，实为一项明智的选择。对于急诊胃大部切除术，只要选择好适应证，死亡率较低。本组无死亡病例，主要是在病例的选择上注重了以下几个方面：(1)患者的年龄。一般在60岁以下为宜。若一般情况好、穿孔时间短，可适当放宽。笔者曾为1例67岁患者做了急诊胃大间。一般限制在12h内。(3)患者无明显的休克和衰竭征象，体温在38.5e以下，白细胞计数<15×10 9/L，无潜在的心肝肺肾疾病。(4)腹腔内积液不超过1500ml，胃肠壁水肿不严重。如果发病<6h，腹腔积液稍多亦可作为适应证。(5)病灶若为较大的胃血的机会较多；十二指肠溃疡造成梗阻的机会较多，若已有瘢痕狭窄存在者，更是行胃大部切除术的适应证。胃十二指肠溃疡穿孔行急诊胃大部切除术不同于择期手术。因为炎症渗出和毒素吸收，故存在一定程度的水电解代谢紊乱和酸中毒。因此，术前要纠正水电解质及酸碱代谢紊乱。术中开腹后要尽快清除腹腔内积液，以减少毒性物质的吸收。手术完成后腹腔内要放置引流管，它能排出腹腔内炎症渗出物。同时，通过对引流物的观察，了解吻口的愈合情况，若吻合口瘘或十二指肠残端瘘发生可及时发现并引流。术后的关键是营养支持和维持水电解质和酸碱代谢平衡。术中经吻合口置入空肠营养管，术后第2天可滴入要素饮食1000ml，第3天可加高热量流质。
参考文献
[1] 李世拥，黄莛庭.壁细胞迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的若干问题[J].中华外科杂志，2002，40(9)：641-643
[2] 李世拥.壁细胞迷走神经切断术的进展[J].中国实用外科杂志，2002，22(1)：29-31
[3] 张德忠.胃大部切除术后空肠营养管早期营养疗法[J].实用外科杂志，1985，5(1)：21, 百拇医药(朱颖龙)