26例妊娠合并子宫肌瘤临床分析
【摘 要】目的：分析和了解妊娠合并子宫肌瘤对妊娠和分娩过程影响。方法：回顾分析我院2002年1月-2009年1月收治妊娠合并子宫肌瘤患者26例的临床资料，如年龄分布、孕龄、孕产史、肌瘤部位与大小及诊断与治疗。结果：26例妊娠合并子宫肌瘤中，12例自行经阴道分娩，14例行剖宫产加子宫肌瘤别除术(其中伴有红色变性5例，透明变性2例，玻璃样变性1例)，均取得了较好的效果。结论：不同孕期的子宫肌瘤在处理上应有所不同。
【关键词】妊娠； 子宫肌瘤 剖宫产
随着医疗事业的发展，妊娠合并子宫肌瘤的诊断水平提高，妊娠合并子宫肌瘤并非罕见。由于本病是一种较为特殊的临床病理类型，在诊断及治疗过程中，常易漏诊及误治，故本文就其临床特点分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组年龄23-34岁，孕周35周-40周，均为初产妇，其中6例有自然流产史。孕前B超检查发现子宫肌瘤12例，孕期B超检查发现子宫肌瘤10例，剖宫产术中发现子宫肌瘤4例。除14例为单纯妊娠合并子宫肌瘤外，另有6例并发胎膜早破，其中4例并发胎儿宫内窘迫；6例并发胎位异常(臀位)，其中2例并发早产及胎儿宫内窘迫；1例并发前置胎盘。
1.2 阴道分娩情况 14例单纯妊娠合并子宫肌瘤的患者，肌瘤位于子宫体部，直径<6cm 肌瘤核可随着宫壁的伸展面移位。自然临产后，密切观察产程进展，监测胎儿胎心，2例因继发宫缩乏力，致产程延长而行剖宫产，其余12例均自行经阴道分娩成功，产后给予足量抗生素及缩宫素。
1.3 手术情况 14例患者均在硬膜麻醉下行剖宫产加子宫肌瘤剔除术。手术指征：绝对指征6例，相对产科指征5例，阴道试产失败行剖宫产3例，手术时间60min-120min平均84min，术中出血300-800ml，平均450ml。每例剔除肌瘤1-7个，平均3.5个，最大肌瘤直径11cm，9例肌瘤直径超过6cm，最大肌瘤位于子宫下段5例，其余9例位于宫体。
1.4 病理检查 14例患者剔除肌瘤均经病理检查证实为子宫肌瘤，其中伴有红色变性5例，透明变性2例，玻璃样变性1例。
2讨论
2.1 妊娠合并子宫肌瘤具有以下特点：a.肌瘤数量多，生长快。b.易引起各种产科并发症。24例中12例并发胎膜早破、前置胎盘、早产及胎位异常等。c.肌瘤易变性。由于激素水平增高，机械性压迫及增大的肌瘤内血液循环不良。可引起肌瘤玻璃样变性、黏液变性、脂肪变性、退行性变性甚至出血坏死，但以表现为出血坏死的红色变性较为多见，约占36%。14例中有8例伴有各种变性，其中伴有红色变性者5例。d.易漏诊。本组26例患者中有5例漏诊，漏诊的原因除孕早期子宫肌瘤细胞肥大水肿，质地变软，致子宫肌瘤与周围肌层的界限不清，而造成难以辨识的影响外，B超检查及孕前查体的不仔细也是漏诊率高的原因之一。
2.2 妊娠合并子宫肌瘤的处理 a.妊娠前子宫肌瘤的处理：肌瘤是否影响受孕取决于肌瘤生长部位、大小及 目。粘膜下肌瘤不孕率高，可先手术再怀孕。肌瘤单发且直径≥5cm，可先手术。若为多发且肌瘤小，可怀孕。b.妊娠期子宫肌瘤的处理：不主张在妊娠期行肌瘤剔除术，除非有手术适应证。孕早期时，若发现子宫肌瘤，即应卧床休息，必要时加服保胎药以防流产。中晚期时，若肌瘤不大于6cm，估计肌瘤不防碍胎儿经阴道分娩者，可密切监测宫缩、分娩机转等，予以阴道分娩，但产后应注意应用宫缩剂持续静点，防止产后出血，若有产科并发症时，应放宽剖宫产指征。由于妊娠时子宫血管怒张且肌瘤软化与周围组织界限不清，对于剖宫产术中是否行肌瘤剔除术，人们一直有争议，但同时手术可减少患者2次开腹的痛苦和节约开支，我们认为恰当的手术处置可以实施。挖瘤前暂时用橡皮管阻断子宫动脉血流，减少出血，肌瘤表面及周围局部注射催产素，造纵行切口，恰好的切口深度达肌瘤包膜，迅速分离，切断根部，缝扎止血，若肌瘤直径≤3cm，子宫壁不必修剪；若肌瘤>3cm，可适当修剪，不可切除过多。缝合时应用细针层层缝合不留空腔，以防出血，术后继续静点缩宫素2～3天。c.妊娠或产褥期合并子宫肌瘤红色变性，肌瘤红色变性多发生于妊娠中晚期和产褥期，一旦确诊首先保守治疗，否则对变性的肌瘤予以剔除[1-2] 。
子宫肌瘤是年轻妇女较易发生的良性肿瘤，有关妊娠合并子宫肌瘤的处理尚无统一意见，需根据肌瘤大小、部位和患者情况决定。妊娠合并子宫肌瘤为孕妇高危因素之一[3]，一旦发现，应予以高危管理，在妊娠期、分娩期、产褥期都应严密监护，积极防治并发症的发生。若肌瘤不大、无并发症、不影响分娩，可自然分娩，肌瘤可暂不处理，但遇特殊者如肌瘤蒂扭转、变性或阻塞产道时需手术治疗，原则上数目少，近于切口或浆膜侧或宫颈部肌瘤(子宫峡部拉长、颈管消失宫口开大，使肌瘤位置上移)者，可于剖宫产同时剔除肌瘤[2]。对于个大，数目多，深在远离切口不宜剔除者，若出血不多，可待以后处理；若影响子宫收缩可同时施行子宫切除不宜剔除[4]。临床上无论经阴道分娩或手术产都需作好防止产后出血及预防产后感染的发生。
总之，妊娠合并子宫肌瘤是比较特殊的疾病，我们必须加强责任心，减少临床漏诊率，早临产后要严密观察产程进展，检测胎儿胎心，适当放宽剖宫产手术指征，以保证母儿安全。
参考文献
[1] 郑丽璇，徐彩生.妊娠合并子宫肌瘤117例的并发症和处理.中国实用妇产科杂志，2002，18(12)：745
[2] 乐杰.妇产科学.第五版.北京：人民卫生出版社，2001，323-327.
[3]李秀芸.妊娠合并子宫肌瘤28例临床分析.中原医刊，2005，32(20)：39-40
[4] 王长丽，中秀敏.产科急症病例精编.济南：山东科学技术出版社，2002，225-228., 百拇医药(王秀珍)
【关键词】妊娠； 子宫肌瘤 剖宫产
随着医疗事业的发展，妊娠合并子宫肌瘤的诊断水平提高，妊娠合并子宫肌瘤并非罕见。由于本病是一种较为特殊的临床病理类型，在诊断及治疗过程中，常易漏诊及误治，故本文就其临床特点分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组年龄23-34岁，孕周35周-40周，均为初产妇，其中6例有自然流产史。孕前B超检查发现子宫肌瘤12例，孕期B超检查发现子宫肌瘤10例，剖宫产术中发现子宫肌瘤4例。除14例为单纯妊娠合并子宫肌瘤外，另有6例并发胎膜早破，其中4例并发胎儿宫内窘迫；6例并发胎位异常(臀位)，其中2例并发早产及胎儿宫内窘迫；1例并发前置胎盘。
1.2 阴道分娩情况 14例单纯妊娠合并子宫肌瘤的患者，肌瘤位于子宫体部，直径<6cm 肌瘤核可随着宫壁的伸展面移位。自然临产后，密切观察产程进展，监测胎儿胎心，2例因继发宫缩乏力，致产程延长而行剖宫产，其余12例均自行经阴道分娩成功，产后给予足量抗生素及缩宫素。
1.3 手术情况 14例患者均在硬膜麻醉下行剖宫产加子宫肌瘤剔除术。手术指征：绝对指征6例，相对产科指征5例，阴道试产失败行剖宫产3例，手术时间60min-120min平均84min，术中出血300-800ml，平均450ml。每例剔除肌瘤1-7个，平均3.5个，最大肌瘤直径11cm，9例肌瘤直径超过6cm，最大肌瘤位于子宫下段5例，其余9例位于宫体。
1.4 病理检查 14例患者剔除肌瘤均经病理检查证实为子宫肌瘤，其中伴有红色变性5例，透明变性2例，玻璃样变性1例。
2讨论
2.1 妊娠合并子宫肌瘤具有以下特点：a.肌瘤数量多，生长快。b.易引起各种产科并发症。24例中12例并发胎膜早破、前置胎盘、早产及胎位异常等。c.肌瘤易变性。由于激素水平增高，机械性压迫及增大的肌瘤内血液循环不良。可引起肌瘤玻璃样变性、黏液变性、脂肪变性、退行性变性甚至出血坏死，但以表现为出血坏死的红色变性较为多见，约占36%。14例中有8例伴有各种变性，其中伴有红色变性者5例。d.易漏诊。本组26例患者中有5例漏诊，漏诊的原因除孕早期子宫肌瘤细胞肥大水肿，质地变软，致子宫肌瘤与周围肌层的界限不清，而造成难以辨识的影响外，B超检查及孕前查体的不仔细也是漏诊率高的原因之一。
2.2 妊娠合并子宫肌瘤的处理 a.妊娠前子宫肌瘤的处理：肌瘤是否影响受孕取决于肌瘤生长部位、大小及 目。粘膜下肌瘤不孕率高，可先手术再怀孕。肌瘤单发且直径≥5cm，可先手术。若为多发且肌瘤小，可怀孕。b.妊娠期子宫肌瘤的处理：不主张在妊娠期行肌瘤剔除术，除非有手术适应证。孕早期时，若发现子宫肌瘤，即应卧床休息，必要时加服保胎药以防流产。中晚期时，若肌瘤不大于6cm，估计肌瘤不防碍胎儿经阴道分娩者，可密切监测宫缩、分娩机转等，予以阴道分娩，但产后应注意应用宫缩剂持续静点，防止产后出血，若有产科并发症时，应放宽剖宫产指征。由于妊娠时子宫血管怒张且肌瘤软化与周围组织界限不清，对于剖宫产术中是否行肌瘤剔除术，人们一直有争议，但同时手术可减少患者2次开腹的痛苦和节约开支，我们认为恰当的手术处置可以实施。挖瘤前暂时用橡皮管阻断子宫动脉血流，减少出血，肌瘤表面及周围局部注射催产素，造纵行切口，恰好的切口深度达肌瘤包膜，迅速分离，切断根部，缝扎止血，若肌瘤直径≤3cm，子宫壁不必修剪；若肌瘤>3cm，可适当修剪，不可切除过多。缝合时应用细针层层缝合不留空腔，以防出血，术后继续静点缩宫素2～3天。c.妊娠或产褥期合并子宫肌瘤红色变性，肌瘤红色变性多发生于妊娠中晚期和产褥期，一旦确诊首先保守治疗，否则对变性的肌瘤予以剔除[1-2] 。
子宫肌瘤是年轻妇女较易发生的良性肿瘤，有关妊娠合并子宫肌瘤的处理尚无统一意见，需根据肌瘤大小、部位和患者情况决定。妊娠合并子宫肌瘤为孕妇高危因素之一[3]，一旦发现，应予以高危管理，在妊娠期、分娩期、产褥期都应严密监护，积极防治并发症的发生。若肌瘤不大、无并发症、不影响分娩，可自然分娩，肌瘤可暂不处理，但遇特殊者如肌瘤蒂扭转、变性或阻塞产道时需手术治疗，原则上数目少，近于切口或浆膜侧或宫颈部肌瘤(子宫峡部拉长、颈管消失宫口开大，使肌瘤位置上移)者，可于剖宫产同时剔除肌瘤[2]。对于个大，数目多，深在远离切口不宜剔除者，若出血不多，可待以后处理；若影响子宫收缩可同时施行子宫切除不宜剔除[4]。临床上无论经阴道分娩或手术产都需作好防止产后出血及预防产后感染的发生。
总之，妊娠合并子宫肌瘤是比较特殊的疾病，我们必须加强责任心，减少临床漏诊率，早临产后要严密观察产程进展，检测胎儿胎心，适当放宽剖宫产手术指征，以保证母儿安全。
参考文献
[1] 郑丽璇，徐彩生.妊娠合并子宫肌瘤117例的并发症和处理.中国实用妇产科杂志，2002，18(12)：745
[2] 乐杰.妇产科学.第五版.北京：人民卫生出版社，2001，323-327.
[3]李秀芸.妊娠合并子宫肌瘤28例临床分析.中原医刊，2005，32(20)：39-40
[4] 王长丽，中秀敏.产科急症病例精编.济南：山东科学技术出版社，2002，225-228., 百拇医药(王秀珍)