护理干预对减少护理文书缺陷的影响
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【摘 要】我院今年适时分析护理文书缺陷情况，并及时进行护理干预，在坚持简化护理文书书写、优化记录内容、减轻护士负担的前提下，成功将护理文书的月缺陷率从年初的17.5%降至年末的9.9%。
【关键词】护理文书 缺陷 数据分析 护理干预
护理文书是临床护理工作的重要组成部分，规范其记录、书写、归档和分析等管理流程有利于改进护理工作、提高医院病历质量、为可能的医疗事故或纠纷提供法律依据、并协助医院部门内考核。
笔者是仁寿县第二人民医院(二级乙等)专职管理护理文书的员工，本文的分析均基于我院2012年1月到12月9个科室的文书缺陷原始统计数据。我院今年适时分析了护理文书的管理数据，并及时进行护理干预，在坚持简化护理文书书写、优化记录内容、减轻护士负担的前提下，成功将护理文书的月缺陷率从年初的17.5%降至年末的9.9%。
1临床资料
1.1全院情况分析 2012年，我院共建立13，825份病历，其中，1，878份出现缺陷，全年缺陷率为13.6%。
如上表所示，首先对我院六类缺陷和九个科室的数据进行置信度为95%的单因素方差检验，得出的P值均小于0.05，表明六类缺陷和九个科室之间均存在显著相关性。
根据我院实际，把我院护理文书缺陷分为六大类，即体温表、医嘱单、医嘱执行单、病历封面、护理记录单、病人入院须知的文书缺陷[1].其中，体温表缺陷476例，医嘱单缺陷313例，医嘱执行单缺陷351例，病历封面缺陷69例，护理记录单缺陷334例、入院须知缺陷335例， 分别在总文书缺陷中占比25.3%、16.7%、18.7%、3.7%、17.8%、17.8%。
1.2缺陷概述 护理文书常见缺陷具体主要表现为：体温表漏填或错填姓名、性别、年龄、体重、身高、血压、出入量、排便情况、页码、出入院时间、住院日数、手术及术后日期、转科转院情况等，体温、脉搏曲线绘制不规范，高热病人无物理降温记录，药物过敏和皮试阳性标示缺失或不规范；医嘱单无执行护士签名和时间或签名和时间不规范，皮试时间不是20分钟或无结论；护理记录单漏写诊断或不完善、入院时间与体温表上的时间不一致、或签名不完善(无手写签名)、姓名错误(常见于妇产科新生儿病历)，药物过敏或皮试阳性者无相应的记录，护理记录单缺失；病历封面常见问题是无质控护士签名；医嘱执行单无出院相关记录、抄漏或抄错口服药种类或用药途径、次数、日期与医嘱不匹配、或执行单缺失、页码缺失或错误、终止医嘱只写时间无具体日期；病人入院须知缺病方或护士签名
2 结果
3 分析
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