【摘 要】目的：对产科病房发生的护理差错进行原因分析，并制定出有效的防范措施。方法：对2010年1月～2012年1月科室发生的差错事故进行回顾性分析，并总结制定出一系列的改进措施。结果：发生不良事件的因素主要有：不能严格执行规章制度和操作流程；年轻护士与实习生隐患；医护合作问题及患者自身因素等。结论：对不良事件进行原因分析并针对性的采取一系列措施，有效防范了不良事件的发生，提高了护理质量，患者的安全得到了保证 [1]。

    【关键词】基层医院；妇产科；不良事件；措施

    1、资料与方法

    对2010年1月～2012年1月我科护理质量登记本上的不良事件进行分析。

    2、结果

    发生的不良事件主要有：用错药3例；手术病人漏输血1例；巡视不到位造成压疮4例、红外线灼伤2例；湿热敷操作不规范l例；手术患者留置尿管时引流袋接口处未去帽造成术后对病情判断失误；妇科手术肠道准备不充分1例；手术病人足部烫伤l例；新生儿脐部感染5例；服务投诉3例。以上事件除红外线严重灼伤，经换药两个多月痊愈外；一新生儿脐部感染致败血症经转院治疗痊愈。其余经住院观察或院外随访均未造成严重后果。

    3、原因分析

    我院产科住院患者多.周转率高，实行母婴同室，产妇与新生儿均需观察及护理，护理工作量大 ......