老年社区获得性肺炎急诊抗感染策略(2)
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对于急诊老年CAP,首先痰涂片,然后培养,符合重症肺炎诊断标准者,应安排血培养。凡合并胸腔积液并有穿刺指征者,均应进行诊断性胸腔穿刺,抽取胸腔积液进行常规、生化及病原学检查。有其他特别病原感染临床指向时,进行相关检查,如肺炎支原体、军团菌抗体滴度测定等。
想通过病原学及药敏试验结果指导急诊老年CAP的初始抗感染是不现实的,急诊CAP的初始抗生素选择多为经验性治疗。有观点认为,轻、中度CAP患者通常不做病原学检查,当初始经验性治疗无效时需进行病原学检查;而病情危重或需住院治疗的患者,则应在使用抗菌药物前常规进行血培养和呼吸道标本的病原学检查。考虑到老年CAP的特殊性和高风险性,有潜在恶化风险,或评估不能顺利恢复的轻、中度CAP,即使CURB—65评分<3的患者均应在抗生素使用前尽可能行呼吸道标本的病原学检查,以利后期指导,而不应限定于可能收住院或界定的重症患者。
老年CAP的急诊抗感染策略
1、病情评估与抗生素效果评估策略
急诊医师首先应评估患者的病情及预后,对病情分级分层,评估可能的致病原,在抗生素使用之前决定是否进行病原学检查。临床症状和体征及普通实验室检查可对感染病原有初步指向,如发生于流感季节的病毒性肺炎前期通常咽痛、全身酸痛等中毒症状明显,白细胞不高或偏低等,军团菌肺炎常伴肌肉酸痛和低钠血症,有些感染如曲霉菌肺部影像学表现特殊,支原体肺炎肺部影像可有游走特点等。临床资料的分析评估对病原种类可做初步判断,根据病情分级、分层合理选择抗生素,如既往体健的低风险患者,考虑细菌性肺炎无耐药肺炎链球菌者(DRSP)门诊初始经验治疗可单选青霉素类、大环内酯类、呼吸喹诺酮类口服或静滴 ......
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