徐航

    安徽省中西医结合医院，安徽 合肥230031

    《丹溪心法·六郁》曰：“郁者，结聚而不得发越也[1]。”郁有积滞、拥塞、不通畅之意。郁病则是由情志不遂、气机升降失调，气机郁滞而引起的以情绪不安、兴趣丧失、心情抑郁等为主要临床表现的一类情志疾病，包括抑郁症、焦虑症、慢性疲劳综合征等相关疾病。古籍所载“脏躁”“梅核气”“百合病”等均归属于郁病范畴。

    郁病的病因为情志内伤，与肝、脾、心三脏关系密切，同肺、肾也有关联，核心病机为气机郁滞。如《灵枢·本神》云：“愁忧者，气闭塞而不行。”《张氏医通·郁》亦载：“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病[2]。”郁病的证型大致可分为实证和虚证两类，早期以肝气郁结，气郁化火等实证为主。后期因气病及血，郁火伤阴，临床常见心脾两虚，阴虚火旺以及忧郁伤神等虚证，也有肝脾同损、气血同病的虚实夹杂以及挟痰兼瘀的证型出现。郁病虽预后良好，但其病程较长，受精神刺激后容易反复发作，难以痊愈。前贤论治郁病多以脏腑、八纲辨证为主，也取得了一定的临床疗效，然辨病方向各有侧重，遣方用药亦不相同，后世学者临证时常不知从何入手，难以取得理想的疗效。

    三焦是根据人体部位划分为上、中、下三个部位，命名上、中、下三焦，膈以上为上焦，膈下脐上为中焦，脐下腹为下焦。如《灵枢·营卫生会》记载：“上焦出于胃上口，并咽以上贯膈而布胸中。”“中焦亦并胃中，出上焦之后。”“下焦者，别回肠，注入膀胱而渗入焉。”普遍认为心肺属上焦，脾胃归为中焦，肾归下焦，肝的归属历家认识不同。至清代以后渐舍弃脏腑部位划分，从脏腑功能、经络、疾病发展传变的角度，将肝归属下焦。如《温病条辨·中焦》曰：“中焦病不治，即传下焦，肝与肾也[3]。”强调依功能划分，肝肾归下焦，脾属中焦，心肺为上焦。文中所谈三焦也以功能划分为主，将肝归属下焦。三焦辨证清晰地展现了外感温热病的传变规律，为温病的诊疗提供新的方法。笔者总结发现郁病虽属内伤病，早期多从下焦开始，同肝肾相关，后期累及中焦脾胃，迁延不愈终损及上焦之心肺，也有其普遍的传变规律。因此试用“三焦辨证”的理论，阐发郁病传变规律，以期为郁病的预防、诊治提供新的思路。

    1 始起于下焦

    郁病为情志失常所致，应归属于里病、内伤病的范畴。《景岳全书·表里虚实》云：“凡七情之气郁于心腹之内，不能散越……皆属于里也[4]。”所谓“内伤”，即由内而伤 ......