杨军，屈杰，陈丽名，李征

    1.陕西中医药大学，陕西 西安 712046； 2.上海市黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心，上海 200023

    周信有为甘肃中医药大学终身教授，第三批国医大师。在其70余年的临床实践中，周老擅长治疗脾胃病、慢性肝炎、血液病以及其他疑难杂症，临床选方灵活，用药精当，师古不泥，总结出一套比较完整的临证思路模式，对临床实践具有重要的指导作用。笔者有幸随周老侍诊多日，耳闻目染深得教诲，现将其临证思路加以总结。

    1 善抓主症，直中肯綮

    “抓主症”的学术思想来源于《黄帝内经》。如《素问·阴阳应象大论》言“治病必求于本。”《素问·至真要大论》言：“夫标本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害。”指在治疗过程中，疾病会出现很多症状，只要抓住其中的一、两个症状，就可以判断疾病的证候，从而采取相应的治疗方法，达到治愈疾病的目的[1]。张仲景《伤寒论》以临床实践说明抓主症的重要性，如其言：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”说明了太阳病的主症有三。此外，对于小柴胡汤证，《伤寒论》虽然对适应证论述诸多，但归根为“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的论述，强调的就是“抓主症”。

    中医的症可分为主症、兼症两大类，主症是指能够反映和代表某些证候病机的症状或舌脉，每一种病证都有其特殊的主症，可以是单个的症状，也可以是若干个症状组成的证候群，即疾病的主要矛盾所在；兼症，也称为“次症”，是指病证的次要症状与体征，在疾病过程中处于次要和从属地位，但兼症能够强化主症原有的辨证意义[2]。

    “抓主症”是强调主症在治疗中的关键作用，如何抓主症，周老认为主要有三方面：第一，注意区分主诉与主症。一般情况下，主症多为主诉，但也不等同于主诉。主诉是患者最明显、最痛苦，急需解决的症状，如果解决了最突出的症状，就可以缓解病情。但有时候也非如此，如患者就诊时最突出的症状为失眠，整夜目不交睫，如果是单纯的失眠，就可以直接辨证论治，推究其因。失眠症状出现之前患者具有头痛，是因为头痛所导致了失眠，这时失眠虽为主诉，但治疗应以头痛为主，头痛痊愈则失眠自除，此即“治病求本”。第二，注意主症、兼症的动态变化。在临床实践中，主症、兼症并不是一成不变，而是处于动态的过程中。患者的疾病会有主症、兼症的区别，但是在疾病的某些阶段和时间，主症有时候会成为兼症，兼症有时候会成为主症。如胃痛患者平时就有胃脘部胀闷不舒，甚或疼痛的主症，也可能伴有食欲不振、恶心呕吐、嘈杂泛酸、嗳气吞腐等兼证。但是如果在疾病过程中，恶心呕吐的症状突然加重 ......