叶舫航

    成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610075

    麻杏甘石汤载于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第62条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，以及第162条“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。一般认为麻杏甘石汤主治太阳病汗下之后，邪热雍肺所生之咳喘，功能清宣肺热、肃肺平喘。艾华等[1]的统计分析显示，应用麻杏甘石汤的367例医案中，出现了34种中医病名及37个西医病种，麻杏石甘汤证或不能仅从邪热壅肺理解。笔者跟诊期间梁师谈及麻杏甘石汤证实属阳明，麻杏甘石汤证内涵实可进一步探索。笔者查阅相关文献，试讨论麻杏甘石汤主治阳明证一说。

    1 “无大热”的提示

    麻杏石甘汤两条文相列，除了起病是由于用汗、下二法的不同，余文大体相类，主要描述的证候是“汗出而喘”以及“无大热”。自仲景起各注家医家对“无大热”的解释有所不同，大体上有如下几类意见：

    其一认为，“无大热”是邪热在里而无表热。明代医著《伤寒论条辨》云：“无大热者，郁伏而不显见也”[2]。尤在泾也在《伤寒贯珠集》中说到：“邪不在肌腠”[3]。另如陈慎吾《伤寒方证药证指要》中云：“无大热者，言表无大热”[4]。

    其二认为，“无大热”为表邪仍盛而里无大热。如成无己言：“有大热者，内热气盛；无大热者，表邪必甚”[5]。清代喻嘉言云：“其表邪实盛可知”[6]。

    其三认为，“无大热”用于区别阳明腑实证。如明代医家卢之颐提出应当“谓之无痞满燥实坚之大热”。他认为，麻杏甘石汤的汗出而喘但无大热与白虎汤之喘渴大汗相类同，但又“无烦渴”之证[7]。

    笔者赞同上文第三种观点。“无大热”，并非是表热已无或表热为甚，而是用于鉴别阳明腑实证的蒸蒸发热、身热、恶热、潮热等“有大热”。根据刘渡舟临床观察，麻杏石甘汤所治喘常有发热，甚至是高热难退，不能简单地按在表有热无热概括[8]。曹颖甫《经方实验录》中记载该方医案中，患者的临床表现有不出现恶风寒的患者，也有出现的患者，并认为是“由郁而发”。由此来看，用有无表热理解“无大热”较为偏颇[9]。那么仲景写“无大热”，其实是言在阳明中未出现化燥成实、里热亢盛的局面。较为直观地将其与阳明腑实证中燥屎阻滞气机，上迫于肺的咳喘区分开来，如承气汤类所治的腹满而喘、直视微喘、喘冒、喘满等。此外又参照卢氏所说，麻杏甘石汤与白虎汤所治咳喘类似而又不同。

    2 太阳太阴为开，阳明为阖

    阴阳是万物之始。陈无择云：“天有六气 ......