宋子威，王暴魁

    1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100029； 2.北京中医药大学东方医院，北京 100078

    当前，临床医生为避免医疗纠纷，常倾向于采取比较保守的治疗策略。比如，虽认同《伤寒杂病论》经方的疗效，却不敢使用经方换算原量[1](按照一两等于15.6 g换算)。

    然而同时，临床广泛存在常用药超《中华人民共和国药典》剂量现象。段红福[2]对安阳市中医院2010年4 302张处方进行分析，发现超过75%的常用中药剂量超出了2010年版《中华人民共和国药典》剂量的高限。

    关键药味量不达证，影响疗效，同时，常用药味普遍超剂量，可能导致药物浪费。本文由此矛盾现状出发，总结目前临床用药量超《中华人民共和国药典》的可能原因，综合对中药“量效关系”的理解，探讨必要时如何使用大剂量单味药，以求提高临床疗效，减少药物浪费。

    1 “大剂量”定义

    为求描述客观，本文以2015版《中华人民共和国药典》[3]剂量为标准，将超过《中华人民共和国药典》最大剂量定义为“大剂量”，少数未在《中华人民共和国药典》中提及的药物，则以《中药学》《中药大辞典·中药分册》中药物用量最大剂量为准。此外还需声明，本文仅讨论内服汤剂药物用量，散、丸等剂型、儿科用药、外用药物剂量不属本文讨论范围。

    2 超《中华人民共和国药典》剂量的原因分析

    临床用药普遍超《中华人民共和国药典》的可能原因大致可归为两类。首先是非医疗相关因素，包括：①如水牛角、穿山甲等药材资源稀缺或价格昂贵，临床需以近效药物替代，替代药物则常需使用大剂量以达同等疗效；②野生药材被替换为种植药材，或在非道地产区种植，导致药效降低，故需增大药物的用量以达预期疗效；③随着就医便捷性增加，人群用药频次、用药量较前增加，因此导致耐药性增加，故需提高药量以达疗效[4]。

    此外，用药剂量超《中华人民共和国药典》与医疗因素密切相关。临床医生处方用药多依赖习惯或经验，不熟悉《中华人民共和国药典》剂量，导致常用药普遍超量。或处方“以症聚方”，治疗重点不明确，处方结构不清晰，以量求效。医疗相关因素主要可以总结为医生处方不规范，但临床用药情况与《中华人民共和国药典》规定相差较大，不完全是临床用药的问题，从另一个角度看，也体现了《中华人民共和国药典》规定剂量与临床脱节。《中华人民共和国药典》所规定的用药量范围局限，不能满足临床用药“因天地人制宜”原则的需求。一般临床医生用药量大，存在处方行为不规范的可能性，但可以认为国医大师群体处方不规范的可能性较低 ......