牛苗苗，张欢，张艺馨，屠晓晓，张效科

    陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046

    桂枝去桂加茯苓白术汤出自《伤寒论》 第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。芍药三两，甘草二两(炙)，生姜(切)、白术、茯苓各三两，大枣十二枚(擘)；上六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，小便利则愈。(本云桂枝汤，今去桂枝加茯苓白术)”[1]。此条所述为服桂枝汤后表证不解，反汗出伤津，或误下伤津，皆致水饮内停，阳气郁遏，卫阳郁而不得宣发，而致翕翕发热、无汗、心下满、小便不利等症。肾寓元阳，卫阳根于肾阳，即卫出下焦，下焦气化不利，水饮内停，卫阳郁而不发，不能发挥其顾护肌表，温分肉，肥腠理的生理功能，衍生诸症，故其治疗当以解郁阳为主，从下焦论治。所谓“通阳不在温，而在利小便”，因此当以通阳(利小便)为治，俾使小便通则郁阳得解，卫阳得以宣发，津液得以布散，阳气畅通则诸症皆去。

    1 “卫出下焦”之辩

    “卫出下焦”首见于《灵枢·营卫生会》：“营出于中焦，卫出于下焦”。于此中“下”之含义，历代医家之见莫衷一是，其中以“上”“下”之辩为主流，其或遵从原文，如明代张介宾本《类经》认为，其应为“卫出于下焦”；或将“下”作“上”而言[2]，如张志聪《黄帝内经灵枢集注·营卫生会》言：“卫者，阳明、水谷之悍气，从上焦而出，卫于表阳，故曰卫出上焦”[3]。而古籍记载亦是众说纷纭，如《类经》《读医随笔》《医门法律》等皆遵“卫出于下焦”之论[4]，如《黄帝内经太素》《千金要方》《外台秘要》等皆将“下”作“上”言，认为“卫出于上焦”[5]。“上”“下”之论历来争论不休。笔者认为，“卫出上焦”者，是从卫气的特性，即向上、向外、宣发敷布的方面而言，如《灵枢·决气》言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”[6]，其气以向上、宣发敷布之性发挥熏肤、充身、泽毛的作用，与卫气的生理功能相同，此即所以言“卫出上焦”。究卫气之本源，须从“卫出下焦”论之。肾寓元阳，卫阳出于元阳，是以其根于肾阳而出于下焦。

    2 “卫出下焦”之内涵

    2.1 卫气根于肾，从其循行而论《灵枢·卫气行》言：“故卫气之行……是故平旦阴尽 ......