李铭新，吕翠霞

    山东中医药大学，山东 济南 250014

    竹皮大丸源于《金匮要略》，原文为“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”竹皮大丸方药组成为：生竹茹二分、石膏二分、桂枝一分、甘草七分、白薇一分，方后注中有热者倍白薇，烦喘者加柏实一分。

    《金匮要略》教材[1]将“乳中虚”解释为“产后气血亏虚”，将本证病机归纳为“产后哺乳期阴血不足，虚热内生，扰心犯胃”，因此本方为治疗产后虚热烦呕之方。不难看出，在这样的病机解释下暗含着两个隐藏的逻辑，即产后哺乳期必然气血亏虚；产后哺乳期之热必为虚热。但观竹皮大丸方药组成，以清热祛邪为主，并无明显补药，方药组成与虚热病机似不相符。故《医宗金鉴》称此条“证药”未详，不加以注释。笔者在研读原文、各注家以及治疗虚热诸方后大胆提出，本条病机当为“素体中虚，胃中实热”，胃中实热既可来自肝胃郁火，又可兼有产后哺乳期阴血不足所生之虚热。病机为“郁热伤阴”，阴虚生内热。

    1 竹皮大丸证与虚热证不符

    虚热证是一种以“发热”为外在表现，“正虚”为内在根本病机的一类病症。常见的虚热类型有气虚热、血虚热、阴虚热、阳虚热或两、三类兼有者。

    所谓血虚发热，可因失血过多，阳不被敛，阳亢发热，治疗当以养血益气为主。《证治汇补》云：“治宜养血，然亦有阳虚而阴走者，不可徒事滋阴，所以有脱血益气，阳生阴长之法，使无形生出有形来，此千古传记之法”[2]。代表方剂以后世的当归补血汤、四物汤等为首。竹皮大丸方中并无一味补血养血之品，恐无治疗血虚发热之功。

    所谓气虚发热，多由气阴两虚，阴阳失调，虚热内生，治疗当“甘温除大热”。如《内外伤辨惑论》言：“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”[3]。故应重用黄芪、人参、炙甘草等药物，黄芪建中汤或补中益气汤为代表方剂。竹皮大丸虽重用甘草可补中，但凭一味甘草恐难当补中益气之效，故治疗气虚发热亦似不妥。

    所谓阴虚发热，多由阴之不足而虚热内生，治疗原则当以王冰“壮水之主，以制阳光”为主。《医贯·滋阴降火论》云：“常补其阴，使阴与阳齐，则水能制火，而水升火降，斯无病矣”[4]。当重用滋阴养血之品，仲景方中以百合地黄汤、酸枣仁汤为代表方剂，后世医家之方以六味地黄丸、知柏地黄丸为代表。竹皮大丸方中白薇虽可清虚热，但无明显滋阴养血之品，故治疗阴虚发热亦似不妥 ......