王桂彬,庞博

    中国中医科学院广安门医院,北京 100053

    竹皮大丸始见于《金匮要略·妇人产后病脉证治》,原文为:“妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气,竹皮大丸主之”。药用五味:“生竹茹二分,石膏二分,桂枝一分,甘草七分,白薇一分”。近现代医籍根据原文“烦乱呕逆”之证,多将其归为“产后虚烦”“产后呕逆”条目中,从产后“阴虚内热,中气不足”立论,认为本方具有“清热降逆,安中益气”之功[1-4]。纵观历代医籍,名家注解各有千秋,然随文释义、拘文牵义者亦不在少数,《医宗金鉴》更是评“此条文义证药未详”。然法之方有尽,而方之法无穷,研习经方,当谙个中心法要旨,或考旧说,或参新解,或证经验。竹皮大丸一方,诚如《济阴纲目》所云:“(此方)可想其立方之微,用药之难,审虚实之不易也……用是方者亦当深省”。今笔者就本方所存之疑,略以刍荛之见,对其名、因、证、治以及方、药、法校诠释疑,论述如下。

    1 竹皮大丸证释疑

    1.1 竹皮大丸证传统认知近代医家多认为,竹皮大丸证应为产后虚弱烦呕,故均围绕“阴血虚、中气虚”对条文主症进行注解。然细究各家之注解,有重于阴血虚者[5],有偏于中气虚者[6-7],有混为一谈者[8],各执一词。如赵以德《金匮方论衍义》云:“妇人以阴血上为乳汁,必藉谷气精微以成之,然乳房居胃上,阳明经脉之所过,乳汁去多,则阴血乏,而阳明胃中亦虚。阴乏则火扰而神昏乱,胃虚则呕逆。”尤怡《金匮要略心典》云:“妇人乳中虚,烦乱呕逆者,乳子之时,气虚火胜,内乱而上逆也。”陈修园在《金匮要略浅注》中直言此证“病本全由中虚”。徐忠可认为:“乳汁去多,则阴血不足,而胃中亦虚。”《金匮要略译释》曰:“其虚主要在气血的不足。”诸症当由虚热内生所致。上述诸解虽角度不同,但均指出妇人在产后哺乳期间,由于产时失血,且有乳汁分泌,阴血易虚,加之中气虚乏,气血生化乏源。由于阴血耗伤,而致阴虚,虚热内生,上扰于神明,故现心烦意乱之症;虚热内扰于胃,中气虚逆,则现呕恶之症[9-10]。

    此番见解虽可自圆其说,但亦存诸多不通之处。既云安中益气,但是方药中却无专攻安中益气之品,倘以甘草七分、枣肉和丸视为补中气之义,实难谙其深意,此为其一;妇人生产之后,经血未行,化为乳汁喂养胎儿,乳即血也。乳汁分泌过多,当为血虚,而本条所述证、治、药按条文所云当为安中益气而设,若是血虚之证,为何从气分而治,此为其二;烦乱为何用桂枝,呕逆若为脾胃虚弱所致,为何还要用石膏,此为其三;烦乱呕逆为何能作为竹皮大丸之主症,是产后阴虚生内热、阳明热炽、中气大虚、阴火攻冲或是肝气冲逆所致,此为其三;若依传统认识,此证所示产后妇人之虚、逆、热之证,制方却着眼于脾胃,当为甘寒养津降逆之方 ......