李明轩,李红典,刘红旭,来晓磊,邢文龙

    1.首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010; 2.北京中医药大学,北京 100029

    阻塞性冠状动脉粥样硬化及其并发症(如冠状动脉血栓)被认为是心肌缺血最常见的原因[1]。然而,在无阻塞性冠状动脉疾病的胸痛患者中,有50%～65%被认为患有冠状动脉微血管功能障碍(coronary microvascular dysfunction,CMD),也称为微血管性心绞痛(microvascular angina,MVA)[2]。MVA的诊断与心肌缺血和冠状动脉微血管功能受损的客观证据相关,包括四个现象定义:冠状动脉血流储备减少(coronary flow reserve,CFR),微血管痉挛,微血管阻力增加,和/或冠状动脉“缓慢流动现象”[3-4]。MVA目前的治疗目标是减少心绞痛症状,提高患者生活质量,包括应用抗心绞痛药物,如硝酸酯类,一线治疗应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、雷诺嗪等[5-6]。有研究表明,与男性比较,女性更易患无明显冠状动脉狭窄的心绞痛,且心血管事件的风险相当[7-8]。20%的MVA患者会出现症状恶化,心绞痛发作更加频繁,从而促使患者多次就诊,行诊断性的侵入性和非侵入性检查,甚至多次入院。因此,MVA会使患者的生活质量受到严重影响,从而给个人和社会增加经济负担[9]。

    MVA的发病机制多认为与内皮功能障碍、冠状动脉血流储备能力下降、微血管痉挛、自主神经功能异常、炎症反应等因素有关[10-12]。目前西药作用靶点较单一,治疗以缓解症状为主,缺乏针对性,疗效仍需提高[13]。近年来,随着中医学对MVA认识的不断深入,总结提出了许多切实有效治疗MVA的思路和方法[14-16]。中医理论的整体观实现了对患者和疾病整体看待,而辨证论治的特点在改善症状以及预后方面具有独特优势。本文以心与心之孙络为关键病位,将MVA病变过程中的病理变化结合阴阳水火特点,探讨其病因病机和施治要点,为MVA的中医辨证论治提供参考。

    1 心“体阴而用阳”,为“水火之脏”

    心为水火交融之所,具水火二者特性,心主血脉,血脉有形,属阴类水;心主神志,精神无形,属阳类火。血脉、神志同为心所主,同出于心,共同为心的各种生理功能和病理变化提供基础。“心体”是心气化活动的物质基础,具有阴的属性;“心用”是气化活动的功能概括,具有阳的属性[17] ......