游东欣,吴禹池,2,陈国伟,2,苏镜旭,2,林启展,2

    1.广州中医药大学第二临床医学院,广东 广州 510405; 2.广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院,广东 广州 510120

    林启展(1966-),男,二级教授,主任医师,博士研究生导师,中国中医科学院中青年名中医,国医大师张琪教授学术继承人。林教授潜心治学、行医40载,在肾系疾病的治疗中积累了丰富的临床经验,在应用中医药干预透析相关并发症方面有独到见解。

    美国国家肾脏基金会肾病预后质量倡议(KDOQI)推荐自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)为维持性血液透析患者首选的血管通路[1-2],因其具有较低的血栓率、感染率、住院率和病死率以及较高的长期使用率等优势[3]。AVF是自体动脉和静脉之间建立吻合,使得血液直接从动脉流向静脉。通常情况下AVF成形术后,动静脉血管都会扩张,高压高速血流引起相关静脉动脉化,最后达到“成熟”,可以提供足够的血流量并耐受长期多次穿刺。AVF成熟时间至少需要4～8周,但系统评价提示,AVF的成熟平均需要3.5个月的时间,高达21%的患者由于成熟失败而被弃用[4]。20%～40%的患者会出现自体动静脉内瘘成熟失败或者成熟周期较长,需要较长时间使用导管,严重影响生活质量,增加感染风险[5]。而目前对于AVF成熟不良尚未形成理想的防治策略。

    1 现代医学对AVF成熟不良的认识

    AVF成熟是一个复杂的过程,其成熟的生理机制有赖于血管重塑,成熟的AVF是经过血管内皮和血管细胞结构重排,从而使得管腔面积增加。在动静脉吻合形成后,血流、压力和剪切应力增加,并使静脉暴露在一个富氧环境中,促使代偿性血管向外重构、血管扩张和管壁增厚[6-7]。AVF失败的主要原因是各种因素导致的内瘘吻合口或相关血管内膜及中膜增生、狭窄,最后可能导致血栓形成[8]。Roy-Chaudhury等[9]将失败的多因素过程描述为上游和下游事件的组合,导致静脉新内膜增生和/或外部重构不足,上游事件是负责内皮损伤事件,如外科创伤,血流动力学剪切应力,与移植物材料的生物不相容,针刺血管和球囊血管成形术造成的血管损伤,以及与尿毒症相关的内皮功能障碍,下游事件代表对血管损伤的反应,包括氧化应激、炎症、成纤维细胞、平滑肌细胞和肌成纤维细胞的迁移和增殖。AVF成熟不良的危险因素有很多,如肥胖、高龄、女性、心血管疾病、糖尿病、高凝状态等[10]。目前药物干预主要有抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷、伊洛前列素等)、鱼油和维生素D等[11-14],但疗效并不确切,很多患者需要腔内治疗或二次手术 ......