不同麻醉方式在微创经皮肾穿刺气压弹道碎石术中的应用效果
摘要：目的：探讨不同麻醉方式在微创经皮肾穿刺气压弹道碎石术中的应用效果。方法：收集我院泌尿外科2011年1月至2014年1月共80例行微创经皮肾穿刺气压弹道碎石术的患者作为研究对象。按随机数字表法分为2组，研究组40例和对照组40例。分别接受采用腰硬联合麻醉及连续硬膜外麻醉。比例(1)两组手术出血量、术中血压变异率、心率变异率及术后两组疼痛评分。结果：研究组和对照组手术出血量、术中血压变异率、心率变异率及术后疼痛评分分别为(85.6±15.4ml、7.5±3.2%、4.3±1.2%、2.6±0.9分)、(114.3±24.6ml、14.2±4.9%、7.5±2.9%、4.6±1.2分)差异有统计学意义(P<0.05)。结论：本次研究认为腰硬联合麻醉用于微创经皮肾穿刺气压弹道碎石术中，患者术中血流动力学不仅更稳定，出血量更少，而且术后疼痛更低。
关键词：微创经皮肾穿刺气压弹道碎石术 ;腰硬联合麻醉;连续硬膜外麻醉
微创经皮肾穿刺气压弹道碎石术主要用于泌尿道结石的治疗中。其优点为创伤小、术后患者并发症少，因术中患者特殊的体位及手术特点，会引起术中患者的血流动力学不稳定及增加术后患者的疼痛[1]。因此我们本次采用不同静麻醉方式，评价麻醉效果。
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1.资料与方法
1.1 病例选择 收集我院泌尿外科2011年1月至2014年1月共80例行微创经皮肾穿刺气压弹道碎石术的患者作为研究对象。按随机数字表法分为2组，研究组40例和对照组40例。研究组，采用腰硬联合麻醉，平均年龄(43.8±13.5)岁，其中男性25人，女性15人;对照组采用连续硬膜外麻醉，平均年龄(42.1±13.9)岁，其中男性23人，女性17人;2组人员性别，年龄，平均年龄差异无统计学意义。所有研究对象均签定知情同意书，保密知情书，本次研究通过医院伦理道德委员会的批准、核实。
1.2 入选标准 (1)就诊时临床资料、治疗经过完整。(2)泌尿道结石的诊断符合中华医学会泌尿外科分会关于泌尿道结石的诊断与鉴别诊断。(3)每个研究对象能配合医务人员，自愿参与本次研究。每个研究对象的简易智力状态检查量表 (MMSE) 总分≥27 分，排除认知功能损害者。
1.3 排除指标：(1)入院时生命体征不平稳的患者。(2)入院有各种急性、慢性感染，严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤，自身免疫性疾病者，药物有过敏、恶性心律失常者。
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1.4 研究组麻醉方法 取L2-3间隙腰硬联合穿刺，硬膜外穿刺成功后置入25G腰穿针，见脑脊液流出后，给予布比卡因(批准文号：国药准字H20070023，生产厂家：珠海润都制药股份有限公司)，速度控制在20 s。退出腰穿针，置入硬膜外导管，术中患者血压过低时，使用麻黄碱;心动过缓静注阿托品。
1.5 对照组麻醉方法 对照组选用T12～L1及L2-3间隙置管，方向分别向头和脚。
1.6 评价指标 比例(1)两组手术出血量、术中血压变异率及心率变异率;(2)参考文献[2]，比较术后两组疼痛评分，总分为10分，分值越高，疼痛越重。
1.7 统计分析方法 将资料录入SPSS18.0软件。所有计量资料符合正态分布，采用均数±标准差(_(_。)X±s)描述，两组均数的比较使用t检验。计数资料采频数描述，用χ2检验法。当P<0.05时，判断有统计学意义。
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2.结 果
2.1 研究组和对照组手术出血量、术中血压变异率、心率变异率及术后疼痛评分比较 研究组和对照组手术出血量、术中血压变异率、心率变异率及术后疼痛评分分别为(85.6±15.4ml、7.5±3.2%、4.3±1.2%、2.6±0.9分)、(114.3±24.6ml、14.2±4.9%、7.5±2.9%、4.6±1.2分)差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 研究组和对照组手术出血量、术中血压变异率、心率变异率及术后疼痛评分比较
3 讨 论
微创经皮肾穿刺气压弹道碎石术是通过压缩的气体能量，并使用转换期后将高强度力学击碎碎石，相比较传统手术，其优点是伤口小，无热损伤，出血量低，因此广泛用于肾结石与输尿管上段结石的手术中。但是微创经皮肾穿刺气压弹道碎石术要求在麻醉完善后，先在截石位行输尿管逆行插管，然后转为俯卧位，将身体呈拱型[3]。研究[4]指出多次手术体位的变化，加上患者在俯卧位后需垫起上腹，加上手术过程中，手术医生需要对患者腹腔进行大量低于正常体温的生理盐水冲洗，使得患者发生肌颤，引起氧耗增加，降低血氧饱和度，影响患者手术中的血流稳定性，严重时可造成致死性猝死发生，因此选择合适的麻醉方式显得尤为重要。
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本次研究中发现研究组中手术出血量及术中血压变异率明显小于对照组。因腰硬联合麻醉起效快，而且硬外的麻醉药物用量少，相比较连续硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉能起到良好的肌松效果，手术者在术中能够减少钝性操作导致周围脏器的损伤，大幅降低手术出血量，对循环的影响更小[5]。此外，腰硬联合麻醉在临床上使用多年，加上穿刺设备的改善，进一步简化了操作流程，特别对穿刺困难或接受再次硬膜外麻醉的患者有较好的疗效[6]。其次我们研究中还发现术后研究组疼痛评分明显低于对照组，显示了腰硬联合麻醉对镇痛效果佳的优点。有研究显示为了减少患者术中肌颤，可以适量的使用静脉辅助药，如镇静药咪唑安定，起到减少肌颤及躁动的作用。对于一些不能耐受腰硬联合麻醉的患者，或基础疾病多，循环功能差的患者，可选择气管插管，保证手术安全。
综上所述，本次研究认为腰硬联合麻醉用于微创经皮肾穿刺气压弹道碎石术中，患者术中血流动力学不仅更稳定，出血量更少，而且术后疼痛更低。
参考文献：
, 百拇医药
[1] 冯 钢，李 逊，吴保忠等.微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗肾结石[J].临床泌尿外科杂志，2004，19(1)：112
[2] 曹建平，徐建国.曲马多和哌替啶用于麻醉后寒战的预防[J].中华麻醉学杂志，2003，23(5)：221
[3] 李国才，李向宇，麦少琼.椎管内麻醉用于经皮肾镜碎石术的观察[J].临床麻醉学杂志，2004，20(3)：173
[4] 冯颢，金延武，王瑞玉，等.现代麻醉学进展杂志[J]. 2014，8(27)：1-8
[5] 吕洁，陈霞，刘秀芳，等.腰麻-硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产术的应用[J].临床麻醉学杂志，2012，22：474-475.
[6] Egan TD，Lemmens H，Jiset P，et al. The pharmacokineticos of the newshort-acting opioid remifentanil ( GI87084B) in healhy adult[J].Male Anesthesiology， 2013，61(3)：714-734., 百拇医药(申智辉)
关键词：微创经皮肾穿刺气压弹道碎石术 ;腰硬联合麻醉;连续硬膜外麻醉
微创经皮肾穿刺气压弹道碎石术主要用于泌尿道结石的治疗中。其优点为创伤小、术后患者并发症少，因术中患者特殊的体位及手术特点，会引起术中患者的血流动力学不稳定及增加术后患者的疼痛[1]。因此我们本次采用不同静麻醉方式，评价麻醉效果。
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1.资料与方法
1.1 病例选择 收集我院泌尿外科2011年1月至2014年1月共80例行微创经皮肾穿刺气压弹道碎石术的患者作为研究对象。按随机数字表法分为2组，研究组40例和对照组40例。研究组，采用腰硬联合麻醉，平均年龄(43.8±13.5)岁，其中男性25人，女性15人;对照组采用连续硬膜外麻醉，平均年龄(42.1±13.9)岁，其中男性23人，女性17人;2组人员性别，年龄，平均年龄差异无统计学意义。所有研究对象均签定知情同意书，保密知情书，本次研究通过医院伦理道德委员会的批准、核实。
1.2 入选标准 (1)就诊时临床资料、治疗经过完整。(2)泌尿道结石的诊断符合中华医学会泌尿外科分会关于泌尿道结石的诊断与鉴别诊断。(3)每个研究对象能配合医务人员，自愿参与本次研究。每个研究对象的简易智力状态检查量表 (MMSE) 总分≥27 分，排除认知功能损害者。
1.3 排除指标：(1)入院时生命体征不平稳的患者。(2)入院有各种急性、慢性感染，严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤，自身免疫性疾病者，药物有过敏、恶性心律失常者。
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1.4 研究组麻醉方法 取L2-3间隙腰硬联合穿刺，硬膜外穿刺成功后置入25G腰穿针，见脑脊液流出后，给予布比卡因(批准文号：国药准字H20070023，生产厂家：珠海润都制药股份有限公司)，速度控制在20 s。退出腰穿针，置入硬膜外导管，术中患者血压过低时，使用麻黄碱;心动过缓静注阿托品。
1.5 对照组麻醉方法 对照组选用T12～L1及L2-3间隙置管，方向分别向头和脚。
1.6 评价指标 比例(1)两组手术出血量、术中血压变异率及心率变异率;(2)参考文献[2]，比较术后两组疼痛评分，总分为10分，分值越高，疼痛越重。
1.7 统计分析方法 将资料录入SPSS18.0软件。所有计量资料符合正态分布，采用均数±标准差(_(_。)X±s)描述，两组均数的比较使用t检验。计数资料采频数描述，用χ2检验法。当P<0.05时，判断有统计学意义。
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2.结 果
2.1 研究组和对照组手术出血量、术中血压变异率、心率变异率及术后疼痛评分比较 研究组和对照组手术出血量、术中血压变异率、心率变异率及术后疼痛评分分别为(85.6±15.4ml、7.5±3.2%、4.3±1.2%、2.6±0.9分)、(114.3±24.6ml、14.2±4.9%、7.5±2.9%、4.6±1.2分)差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 研究组和对照组手术出血量、术中血压变异率、心率变异率及术后疼痛评分比较
3 讨 论
微创经皮肾穿刺气压弹道碎石术是通过压缩的气体能量，并使用转换期后将高强度力学击碎碎石，相比较传统手术，其优点是伤口小，无热损伤，出血量低，因此广泛用于肾结石与输尿管上段结石的手术中。但是微创经皮肾穿刺气压弹道碎石术要求在麻醉完善后，先在截石位行输尿管逆行插管，然后转为俯卧位，将身体呈拱型[3]。研究[4]指出多次手术体位的变化，加上患者在俯卧位后需垫起上腹，加上手术过程中，手术医生需要对患者腹腔进行大量低于正常体温的生理盐水冲洗，使得患者发生肌颤，引起氧耗增加，降低血氧饱和度，影响患者手术中的血流稳定性，严重时可造成致死性猝死发生，因此选择合适的麻醉方式显得尤为重要。
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本次研究中发现研究组中手术出血量及术中血压变异率明显小于对照组。因腰硬联合麻醉起效快，而且硬外的麻醉药物用量少，相比较连续硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉能起到良好的肌松效果，手术者在术中能够减少钝性操作导致周围脏器的损伤，大幅降低手术出血量，对循环的影响更小[5]。此外，腰硬联合麻醉在临床上使用多年，加上穿刺设备的改善，进一步简化了操作流程，特别对穿刺困难或接受再次硬膜外麻醉的患者有较好的疗效[6]。其次我们研究中还发现术后研究组疼痛评分明显低于对照组，显示了腰硬联合麻醉对镇痛效果佳的优点。有研究显示为了减少患者术中肌颤，可以适量的使用静脉辅助药，如镇静药咪唑安定，起到减少肌颤及躁动的作用。对于一些不能耐受腰硬联合麻醉的患者，或基础疾病多，循环功能差的患者，可选择气管插管，保证手术安全。
综上所述，本次研究认为腰硬联合麻醉用于微创经皮肾穿刺气压弹道碎石术中，患者术中血流动力学不仅更稳定，出血量更少，而且术后疼痛更低。
参考文献：
, 百拇医药
[1] 冯 钢，李 逊，吴保忠等.微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗肾结石[J].临床泌尿外科杂志，2004，19(1)：112
[2] 曹建平，徐建国.曲马多和哌替啶用于麻醉后寒战的预防[J].中华麻醉学杂志，2003，23(5)：221
[3] 李国才，李向宇，麦少琼.椎管内麻醉用于经皮肾镜碎石术的观察[J].临床麻醉学杂志，2004，20(3)：173
[4] 冯颢，金延武，王瑞玉，等.现代麻醉学进展杂志[J]. 2014，8(27)：1-8
[5] 吕洁，陈霞，刘秀芳，等.腰麻-硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产术的应用[J].临床麻醉学杂志，2012，22：474-475.
[6] Egan TD，Lemmens H，Jiset P，et al. The pharmacokineticos of the newshort-acting opioid remifentanil ( GI87084B) in healhy adult[J].Male Anesthesiology， 2013，61(3)：714-734., 百拇医药(申智辉)