宫外孕腹腔镜下保留输卵管的临床效果与意义
摘要：目的： 观察与探讨宫外孕腹腔镜下行保留输卵管手术治疗的临床效果和意义。方法：收集2013年1月～2014年2月于本院进行治疗的84例异位妊娠(未破裂)患者的临床资料并做回顾性分析，根据患者的生育要求，均采用腹腔镜下保留输卵管手术，观察患者的临床疗效。结果： 手术时间(42.6±10.5) min;术中出血(63.8±20.1) ml;术后肛门排气(10.8±4.1)h。患者术中均未无1例大出血、邻近器官损伤等并发症发生。血β-HCG恢复正常时间8～15 d(平均12.2 d)。发生持续性异位妊娠5例(5.92%)，其中4例保守治疗成功，1例保守治疗失败行二次手术腹腔镜下切除输卵管。结论： 宫外孕腹腔镜下保留输卵管手术获得显著临床疗效，值得推广应用。
关键词： 宫外孕; 腹腔镜; 输卵管
宫外孕以输卵管妊娠居多，以手术治疗为主。手术方式包括保留输卵管和输卵管切除两种。随着快速、敏感的血β- HCG 检测技术的问世，诊断性刮宫、超声检查，其中阴道超声诊断的敏感性可达65%～86%[1]，使异位妊娠早期诊断成为可能，为患者保留生育功能创造了良好的条件。本文回顾分析2013年1月～2014年2月84例有生育要求的输卵管妊娠采用腹腔镜保留输卵管手术的临床资料，具体报道如下。
, 百拇医药
1一般资料与方法
1.1 一般资料
选取于本院2013年1月～2014年2月收治的84例患者，年龄17～35岁，平均年龄(28.4±8.2)岁。孕次0～5次，平均(2.4±1.3)次。未产妇50例，经产妇34例，本人均有再次怀孕的意愿。停经时间40～65天，平均(53±11.2)天。B超提示宫内未见孕囊，附件包块直径1.7～4.8cm，平均直径(3.1±0.8)cm。术前血β-HCG 1084～20312 IU/L。诊断标准：停经史，腹痛，不规则阴道流血，B超发现附件包块，β-HCG阳性。
1.2 方法
气管插管全麻。术中常规吸净积血及分离粘连，根据双侧输卵管情况，决定手术方法。垂体后叶素6 U+生理盐水10 ml注入患侧输卵管系膜至膨胀，检查胚胎在输卵管着床部位，决定行输卵管开窗术或输卵管内胚胎取出术。输卵管开窗术：对着床在输卵管峡部至壶腹部的均采用开窗术。在膨大的输卵管薄弱处单极电凝切开1.5～2.0 cm，钳夹或吸出内容物，冲洗创面，不予缝合，局部注入MTX 10 mg+生理盐水10 ml。输卵管内胚胎取出术：对着床在输卵管伞部的患者，不切开输卵管，直接从伞端吸出血块及胚胎组织，冲洗创面，局部注入MTX 10 mg+生理盐水10m1。若创面仍出血，重复注射垂体后叶素6 u+生理盐水10 ml，观察5 min仍出血不止，则用电凝点状止血。
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1.3 观察指标
术后密切观察生命体征、面色、腹部情况及血红蛋白，判断是否有内出血。术后1、3、7 d复查血β-HCG，对未转阴者每隔7 d复查一次直至转阴。
1.4 评定标准[2]
持续性异位妊娠的判定标准为血β-HCG水平在术后12 d内仍未降至正常者。
2 结果
手术时间(42.6±10.5) min;术中出血(63.8±20.1) ml;术后肛门排气(10.8±4.1)h。患者术中均未无1例大出血、邻近器官损伤等并发症发生。血β-HCG恢复正常时间8～15 d(平均12.2 d)。发生持续性异位妊娠5例(5.92%)，其中4例保守治疗成功，1例保守治疗失败行二次手术腹腔镜下切除输卵管。
, 百拇医药
3 讨论
目前，宫外孕的发生率占妊娠总数的2%，但病死率约占孕产妇死亡总数的9%，约95%以上宫外孕为输卵管妊娠。非手术的保守治疗虽可杀灭胚胎，但胚胎机化后堵塞输卵管;加之盆腔积血，易导致输卵管粘连、扭曲，导致不孕及再次异位妊娠的发生。腹腔镜具有一定放大作用，能彻底清除管腔内的绒毛和凝血块，防止组织残留机化阻塞输卵管，还能同时清晰查看整个盆腔状况，松解粘连，矫治对侧输卵管堵塞，故现在多主张行腹腔镜下保留输卵管的手术。保留输卵管手术操作简单(如内凝、挤压、冲洗吸引等)，可保留输卵管，这对年轻未生育妇女尤为重要。
本研究中，手术时间(42.6±10.5) min;术中出血(63.8±20.1) ml，无1例并发症发生。已有研究报道[3]，腹腔镜下输卵管保守性手术后持续性异位妊娠发生率为8.3%。加用MTX治疗后的发生率为5.0%～29.0%。我院采用腹腔镜下保留输卵管手术，术中局部注入MTX预防持续性异位妊娠，其发生率为5.92%(5/84)。我们的体会是：对于异位妊娠，一旦确诊，应尽早手术，以免绒毛侵蚀输卵管黏膜过深过多，甚至累及肌层、穿透浆膜;手术时应尽量减少输卵管的损伤，保留输卵管的功能;MTX应尽量注入局部病灶呈膨胀为止。术中绒毛清除不彻底，有发生持续性异位妊娠的可能;如果过于彻底，清除范围过大，则可能导致输卵管的功能损害，输卵管系膜血管破裂出血等并发症。因此，停经>2个月，输卵管病灶>3.0 cm、血β-HCG>20 000 IU/L者，提示病灶绒毛组织新鲜，侵蚀力强，易出血，不宜过分强调保守性手术。
, 百拇医药
综上所述，宫外孕腹腔镜下保留输卵管及术中局部应用MTX具有对组织伤害小、能够有效降低组织粘连的特点，管腔的通畅率有效提高，有助于保留女性的生育能力，值得推广应用。
参考文献：
[1] 罗国林.输卵管妊娠的腹腔镜手术[J].实用妇产科杂志，2012，18(2)：70—72.
[2] 房素萍，藏新军.输卵管妊娠的腹腔镜下保守性手术114例分析[J].中国内镜杂志，2011，7(5)：85—88.
[3] 冯炜炜，曹斌融，李勤.近lo年异位妊娠诊断及治疗的变化：附1970例分析[J].中华妇产科杂志，2010，35(7)：408—410., 百拇医药(张晓义)
关键词： 宫外孕; 腹腔镜; 输卵管
宫外孕以输卵管妊娠居多，以手术治疗为主。手术方式包括保留输卵管和输卵管切除两种。随着快速、敏感的血β- HCG 检测技术的问世，诊断性刮宫、超声检查，其中阴道超声诊断的敏感性可达65%～86%[1]，使异位妊娠早期诊断成为可能，为患者保留生育功能创造了良好的条件。本文回顾分析2013年1月～2014年2月84例有生育要求的输卵管妊娠采用腹腔镜保留输卵管手术的临床资料，具体报道如下。
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1一般资料与方法
1.1 一般资料
选取于本院2013年1月～2014年2月收治的84例患者，年龄17～35岁，平均年龄(28.4±8.2)岁。孕次0～5次，平均(2.4±1.3)次。未产妇50例，经产妇34例，本人均有再次怀孕的意愿。停经时间40～65天，平均(53±11.2)天。B超提示宫内未见孕囊，附件包块直径1.7～4.8cm，平均直径(3.1±0.8)cm。术前血β-HCG 1084～20312 IU/L。诊断标准：停经史，腹痛，不规则阴道流血，B超发现附件包块，β-HCG阳性。
1.2 方法
气管插管全麻。术中常规吸净积血及分离粘连，根据双侧输卵管情况，决定手术方法。垂体后叶素6 U+生理盐水10 ml注入患侧输卵管系膜至膨胀，检查胚胎在输卵管着床部位，决定行输卵管开窗术或输卵管内胚胎取出术。输卵管开窗术：对着床在输卵管峡部至壶腹部的均采用开窗术。在膨大的输卵管薄弱处单极电凝切开1.5～2.0 cm，钳夹或吸出内容物，冲洗创面，不予缝合，局部注入MTX 10 mg+生理盐水10 ml。输卵管内胚胎取出术：对着床在输卵管伞部的患者，不切开输卵管，直接从伞端吸出血块及胚胎组织，冲洗创面，局部注入MTX 10 mg+生理盐水10m1。若创面仍出血，重复注射垂体后叶素6 u+生理盐水10 ml，观察5 min仍出血不止，则用电凝点状止血。
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1.3 观察指标
术后密切观察生命体征、面色、腹部情况及血红蛋白，判断是否有内出血。术后1、3、7 d复查血β-HCG，对未转阴者每隔7 d复查一次直至转阴。
1.4 评定标准[2]
持续性异位妊娠的判定标准为血β-HCG水平在术后12 d内仍未降至正常者。
2 结果
手术时间(42.6±10.5) min;术中出血(63.8±20.1) ml;术后肛门排气(10.8±4.1)h。患者术中均未无1例大出血、邻近器官损伤等并发症发生。血β-HCG恢复正常时间8～15 d(平均12.2 d)。发生持续性异位妊娠5例(5.92%)，其中4例保守治疗成功，1例保守治疗失败行二次手术腹腔镜下切除输卵管。
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3 讨论
目前，宫外孕的发生率占妊娠总数的2%，但病死率约占孕产妇死亡总数的9%，约95%以上宫外孕为输卵管妊娠。非手术的保守治疗虽可杀灭胚胎，但胚胎机化后堵塞输卵管;加之盆腔积血，易导致输卵管粘连、扭曲，导致不孕及再次异位妊娠的发生。腹腔镜具有一定放大作用，能彻底清除管腔内的绒毛和凝血块，防止组织残留机化阻塞输卵管，还能同时清晰查看整个盆腔状况，松解粘连，矫治对侧输卵管堵塞，故现在多主张行腹腔镜下保留输卵管的手术。保留输卵管手术操作简单(如内凝、挤压、冲洗吸引等)，可保留输卵管，这对年轻未生育妇女尤为重要。
本研究中，手术时间(42.6±10.5) min;术中出血(63.8±20.1) ml，无1例并发症发生。已有研究报道[3]，腹腔镜下输卵管保守性手术后持续性异位妊娠发生率为8.3%。加用MTX治疗后的发生率为5.0%～29.0%。我院采用腹腔镜下保留输卵管手术，术中局部注入MTX预防持续性异位妊娠，其发生率为5.92%(5/84)。我们的体会是：对于异位妊娠，一旦确诊，应尽早手术，以免绒毛侵蚀输卵管黏膜过深过多，甚至累及肌层、穿透浆膜;手术时应尽量减少输卵管的损伤，保留输卵管的功能;MTX应尽量注入局部病灶呈膨胀为止。术中绒毛清除不彻底，有发生持续性异位妊娠的可能;如果过于彻底，清除范围过大，则可能导致输卵管的功能损害，输卵管系膜血管破裂出血等并发症。因此，停经>2个月，输卵管病灶>3.0 cm、血β-HCG>20 000 IU/L者，提示病灶绒毛组织新鲜，侵蚀力强，易出血，不宜过分强调保守性手术。
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综上所述，宫外孕腹腔镜下保留输卵管及术中局部应用MTX具有对组织伤害小、能够有效降低组织粘连的特点，管腔的通畅率有效提高，有助于保留女性的生育能力，值得推广应用。
参考文献：
[1] 罗国林.输卵管妊娠的腹腔镜手术[J].实用妇产科杂志，2012，18(2)：70—72.
[2] 房素萍，藏新军.输卵管妊娠的腹腔镜下保守性手术114例分析[J].中国内镜杂志，2011，7(5)：85—88.
[3] 冯炜炜，曹斌融，李勤.近lo年异位妊娠诊断及治疗的变化：附1970例分析[J].中华妇产科杂志，2010，35(7)：408—410., 百拇医药(张晓义)