手术方法改进在腹膜透析植管手术中的应用
摘要：目的：对外科开放式手术植入腹膜透析管的最佳方法进行探讨，得出改进的手术方法，减少并发症的发生率。方法：对传统腹膜透析管植入方法进行三个方面的改进，主要是切口定位、腹膜管外出口的处理和内Cuff这三个方面的改进，并对改进前和改进后的两种手术方法进行比较，从而可以减少相关并发症的发生率。结果：改进手术方法之后，手术相关并发症的发生率有了明显的降低。结论：改进腹膜透析管植入手术的方法之后，可以减少手术相关并发症的发生率，从而提高腹膜透析的治疗质量。
关键词：方法改进;腹膜透析植管;手术;应用
腹膜透析(简写为PD)是慢性肾功能衰竭(简写为CRF)的一种重要治疗方法之一。进行腹膜透析时的首要条件就是要建立通畅的PD管通路，PD管植入手术的成功可以使整个手术顺利进行，并且可以减少相关的并发症，而且可以保证透析的质量。目前我国PD管植入采用比较多的方法是外科开放式手术植管，传统的手术方法中会存有一些不足的地方，经过大量的临床实践，将患者的质量情况分为两组，一组是用传统的手术方法进行治疗，另一种使用改进的手术方法进行治疗。结果证明对传统的PD管手术进行相关的改进，应用改进后的方法再进行PD管的植入，会取得更好的临床效果。具体分析如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
传统的手术方法组找70例，而在改进的手术组找73例，两组CRF的患者一共有143例，这些患者都有比较明确的肾脏替代治疗指征，并且没有腹膜透析禁忌症;在这些患者中，男患者有71例，而女患者为72例，年龄范围在28岁到79岁之间，这些人的平均年龄为53.2岁，数据比较具有代表性;两组患者有原发病，有慢性肾炎54例，高血压肾病29例，梗阻性肾病有8例，糖尿病肾病有8例。对其原发病、年龄和一般情况进行比较，存在的差异没有统计学意义。
1.2 手术方法
1.2.1 手术前准备
两组患者在手术之前的准备工作相同，术前都需要将膀胱排空、将灌肠清洁干净。在手术时，使用双Cuff Tenchoff标准的直管，使用双联系统腹膜透析液，在麻醉时使用1%的利多卡因进行局部的浸润麻醉。
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1.2.2 传统组手术步骤
选取肚脐下2cm处为植管点，向左侧或者向右侧开2cm，用龙胆紫将其标记好，麻醉好之后，把标记的植管点作为手术的切口中点，纵行将皮肤切开3-4cm，把皮下组织切开后，暴露出腹直肌的前鞘，再将其纵向切开，钝性将腹直肌分开，切开腹直肌的后鞘和腹膜，切口的大小最好是刚刚能通过PD管，在切口的周围用4号线行荷包缝合，并且暂时不收紧缝线，使用卵圆钳把PD管腹内段末端送到Douglas的窝后，操作完后再把卵圆钳拔出，在内Cuff下缘把缝线收紧并将其打结，灌入500ml腹膜透析液后，将透析液进行引流，确认引流十分通常而且引流充分之后，间断的将腹直肌前鞘进行缝合，缝合时沿着PD管自然走行与皮下组织内向外约30度做一个弧形的皮下隧道，引导PD管，让其经过皮下隧道从皮肤穿出，在PD管的外面Cuff距离处理2-3cm的位置，链接外接管，然后把皮肤和皮下组织缝合起来。
1.2.3 改进组手术改进
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(1)切口的定位：手术改进之后，将植管点选择在耻骨联合的上缘12cm处，在其正中旁开一个2cm的开口，首选作为旁的正中开口，因为可以保证PD管腹内段的末端在Douglas之内。(2)对内Cuff的处理：在荷包线收紧并将其打结之后，再用一根4号线在其下绕着腹膜和腹直肌的后鞘绕两周，绕过之后将4号线收紧并进行打结，这样就可以减少腹透液的渗漏。(3)对PD管外出口的处理：PD经过皮下隧道从皮肤穿出之后，在外出口的下部纵向经皮肤切开病痛同时切开约8mm的浅层皮下组织，在外出口的上部和PD管的上方将其进行缝合，这样就可以使外出口的方向朝向脚端。
1.3 数据统计
使用SPSS10.0的统计软件对两组数据进行统计，在统计过程中将数据记录仔细，并发症的发生率比较进行检验，当P<0.05的时候，该数据具有统计学的意义。可以对数据进行详细的分析，2 统计结果
两组患者的切口在愈合时，都没有发生感染，而且改进组没有腹透液渗漏的现象发生，而传统组有4例有腹透液渗漏现象，在小剂量的腹膜透析治疗之后该病情仍然没有好转，就要进行血液透析治理;改进组有1例因为大网膜包绕导致了腹透管的移位和堵塞，对其进行了二次手术，手术后一年，没有出现引流不畅的现象，传统组有3例发生了腹透管移位后导致引流不畅，在治疗之后没有好转，并对其进行了二次手术，复位之后，腹透液恢复了正常的引流。通过一系列的分析，两组的患者有明显的差异。
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3 讨论
3.1 切口定位方法
在我国，腹膜透析导管植入额传统体位定位这个阳台太阳五种方法，分别为：(1)在脐下旁正中切口2-3cm;(2)脐下正中切口2-3cm;(3)耻骨联合上缘8一9cm旁正中切口;(4)反麦氏点切口;(5)骼前卜棘和正中线之间的中点位置。进过临床实践分析，前两种方法相对来说定位比较不准确，因为不同的人其自脐的位置差异很大，而且脐到耻骨联合之间的距离在个体之间也存在着明显的差异。使用这两种定位方法进行定位，不能保证将PD管腹内段末端准确的送至Douglas窝;但后三个方法所选择的定位位置都稍微偏低，这会使导管的末端位于侧腹部，不会在腹腔中相对最低的位置，这样就比较会发生导流不畅的现象，而且极易使导管漂移，从而使导管的机械故障的发生率就比较高。
而将植管点选在了耻骨联合上端向上的12cm处位置，正中旁开2cm，选择左侧旁正中切口，这样的手术方法可以使双Cuff Tenchoff标准的直管内Cuff下缘的末端距离为16cm，PD管在腹腔内回城一个弧形的弯曲，弯曲到Douglas窝，该窝具有一定的深度，这样就可以保证PD管腹内末端可以送达到Douglas窝。
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首选左侧旁正中切口还有一个重要的原因，就是大多数的患者是右用力型，这样的手术方法对腹膜透析液在换液的时候十分有利，而且，在右侧的腹部位置有阑尾，阑尾一旦有了炎症，就会是大网膜包裹的机会增多;除此之外，右侧腹部还有升结肠，升结肠会自下而上的进行蠕动，这就会是导管发生移位或者引流不畅。而不选择正中切口也具有一定的道理，因为这个部位的腹壁组织相对比较薄，对导管的固定十分不利，而且选择正中切口很容易会发生腹壁切口的疼痛。
3.2 内Cuff的处理
腹透液若是渗漏会引起体重增加、水肿等一些症状，这就会使腹膜透析的治疗失败。在对之前的手术方法进行改进之后，腹膜液渗漏的现象的发生减少了，可以有效的吸收腹膜液，所以可以使手术更加成功，可以保证腹膜透析更加顺利的进行，有利于患者的病情的治疗和康复。
3.3 PD管外出口的处理
手术在传统的方法技术之后进行改进，通过改进PD管外出口的处理方法，可以使患者的外出口方向朝向脚端，这样就对外出口分泌物的引流十分有利，而且还可以有效的减少感染的机会，可以使腹膜透析更加顺利的进行。
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通过以上的叙述，我们首先将患者分为两组，从对传统方法和改进的手术方法的两组患者的术后情况分析结果可以明确看出，在腹膜透析植管手术中对手术的方法进行改进之后，不但可以减少相关并发症的发生，与此同时，也为腹膜透析的质量提升做了进一步的保证。这种改进方法应用到临床之后，一定有较大的价值。不仅可以使患者的腹膜透析质量更高，而且在手术的方法提高中也有了一定的借鉴，从而可以促进我国的医学事业更好、更快速的发展下去。
参考文献：
[1]董永良，孙馥云，李淑峰等.改良体表定位腹膜透析植管法的探讨山东医药，2008，48：107
[2]王海燕，肾脏病学，第3版，北京人民卫生出版社，2009：1993-1994
[3]刘伏友， 彭佑铭.腹膜透析北京人民卫生出版社，2010：250-256., http://www.100md.com(尹飞 张健 甘梅 刘奎)
关键词：方法改进;腹膜透析植管;手术;应用
腹膜透析(简写为PD)是慢性肾功能衰竭(简写为CRF)的一种重要治疗方法之一。进行腹膜透析时的首要条件就是要建立通畅的PD管通路，PD管植入手术的成功可以使整个手术顺利进行，并且可以减少相关的并发症，而且可以保证透析的质量。目前我国PD管植入采用比较多的方法是外科开放式手术植管，传统的手术方法中会存有一些不足的地方，经过大量的临床实践，将患者的质量情况分为两组，一组是用传统的手术方法进行治疗，另一种使用改进的手术方法进行治疗。结果证明对传统的PD管手术进行相关的改进，应用改进后的方法再进行PD管的植入，会取得更好的临床效果。具体分析如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
传统的手术方法组找70例，而在改进的手术组找73例，两组CRF的患者一共有143例，这些患者都有比较明确的肾脏替代治疗指征，并且没有腹膜透析禁忌症;在这些患者中，男患者有71例，而女患者为72例，年龄范围在28岁到79岁之间，这些人的平均年龄为53.2岁，数据比较具有代表性;两组患者有原发病，有慢性肾炎54例，高血压肾病29例，梗阻性肾病有8例，糖尿病肾病有8例。对其原发病、年龄和一般情况进行比较，存在的差异没有统计学意义。
1.2 手术方法
1.2.1 手术前准备
两组患者在手术之前的准备工作相同，术前都需要将膀胱排空、将灌肠清洁干净。在手术时，使用双Cuff Tenchoff标准的直管，使用双联系统腹膜透析液，在麻醉时使用1%的利多卡因进行局部的浸润麻醉。
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1.2.2 传统组手术步骤
选取肚脐下2cm处为植管点，向左侧或者向右侧开2cm，用龙胆紫将其标记好，麻醉好之后，把标记的植管点作为手术的切口中点，纵行将皮肤切开3-4cm，把皮下组织切开后，暴露出腹直肌的前鞘，再将其纵向切开，钝性将腹直肌分开，切开腹直肌的后鞘和腹膜，切口的大小最好是刚刚能通过PD管，在切口的周围用4号线行荷包缝合，并且暂时不收紧缝线，使用卵圆钳把PD管腹内段末端送到Douglas的窝后，操作完后再把卵圆钳拔出，在内Cuff下缘把缝线收紧并将其打结，灌入500ml腹膜透析液后，将透析液进行引流，确认引流十分通常而且引流充分之后，间断的将腹直肌前鞘进行缝合，缝合时沿着PD管自然走行与皮下组织内向外约30度做一个弧形的皮下隧道，引导PD管，让其经过皮下隧道从皮肤穿出，在PD管的外面Cuff距离处理2-3cm的位置，链接外接管，然后把皮肤和皮下组织缝合起来。
1.2.3 改进组手术改进
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(1)切口的定位：手术改进之后，将植管点选择在耻骨联合的上缘12cm处，在其正中旁开一个2cm的开口，首选作为旁的正中开口，因为可以保证PD管腹内段的末端在Douglas之内。(2)对内Cuff的处理：在荷包线收紧并将其打结之后，再用一根4号线在其下绕着腹膜和腹直肌的后鞘绕两周，绕过之后将4号线收紧并进行打结，这样就可以减少腹透液的渗漏。(3)对PD管外出口的处理：PD经过皮下隧道从皮肤穿出之后，在外出口的下部纵向经皮肤切开病痛同时切开约8mm的浅层皮下组织，在外出口的上部和PD管的上方将其进行缝合，这样就可以使外出口的方向朝向脚端。
1.3 数据统计
使用SPSS10.0的统计软件对两组数据进行统计，在统计过程中将数据记录仔细，并发症的发生率比较进行检验，当P<0.05的时候，该数据具有统计学的意义。可以对数据进行详细的分析，2 统计结果
两组患者的切口在愈合时，都没有发生感染，而且改进组没有腹透液渗漏的现象发生，而传统组有4例有腹透液渗漏现象，在小剂量的腹膜透析治疗之后该病情仍然没有好转，就要进行血液透析治理;改进组有1例因为大网膜包绕导致了腹透管的移位和堵塞，对其进行了二次手术，手术后一年，没有出现引流不畅的现象，传统组有3例发生了腹透管移位后导致引流不畅，在治疗之后没有好转，并对其进行了二次手术，复位之后，腹透液恢复了正常的引流。通过一系列的分析，两组的患者有明显的差异。
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3 讨论
3.1 切口定位方法
在我国，腹膜透析导管植入额传统体位定位这个阳台太阳五种方法，分别为：(1)在脐下旁正中切口2-3cm;(2)脐下正中切口2-3cm;(3)耻骨联合上缘8一9cm旁正中切口;(4)反麦氏点切口;(5)骼前卜棘和正中线之间的中点位置。进过临床实践分析，前两种方法相对来说定位比较不准确，因为不同的人其自脐的位置差异很大，而且脐到耻骨联合之间的距离在个体之间也存在着明显的差异。使用这两种定位方法进行定位，不能保证将PD管腹内段末端准确的送至Douglas窝;但后三个方法所选择的定位位置都稍微偏低，这会使导管的末端位于侧腹部，不会在腹腔中相对最低的位置，这样就比较会发生导流不畅的现象，而且极易使导管漂移，从而使导管的机械故障的发生率就比较高。
而将植管点选在了耻骨联合上端向上的12cm处位置，正中旁开2cm，选择左侧旁正中切口，这样的手术方法可以使双Cuff Tenchoff标准的直管内Cuff下缘的末端距离为16cm，PD管在腹腔内回城一个弧形的弯曲，弯曲到Douglas窝，该窝具有一定的深度，这样就可以保证PD管腹内末端可以送达到Douglas窝。
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首选左侧旁正中切口还有一个重要的原因，就是大多数的患者是右用力型，这样的手术方法对腹膜透析液在换液的时候十分有利，而且，在右侧的腹部位置有阑尾，阑尾一旦有了炎症，就会是大网膜包裹的机会增多;除此之外，右侧腹部还有升结肠，升结肠会自下而上的进行蠕动，这就会是导管发生移位或者引流不畅。而不选择正中切口也具有一定的道理，因为这个部位的腹壁组织相对比较薄，对导管的固定十分不利，而且选择正中切口很容易会发生腹壁切口的疼痛。
3.2 内Cuff的处理
腹透液若是渗漏会引起体重增加、水肿等一些症状，这就会使腹膜透析的治疗失败。在对之前的手术方法进行改进之后，腹膜液渗漏的现象的发生减少了，可以有效的吸收腹膜液，所以可以使手术更加成功，可以保证腹膜透析更加顺利的进行，有利于患者的病情的治疗和康复。
3.3 PD管外出口的处理
手术在传统的方法技术之后进行改进，通过改进PD管外出口的处理方法，可以使患者的外出口方向朝向脚端，这样就对外出口分泌物的引流十分有利，而且还可以有效的减少感染的机会，可以使腹膜透析更加顺利的进行。
, 百拇医药
通过以上的叙述，我们首先将患者分为两组，从对传统方法和改进的手术方法的两组患者的术后情况分析结果可以明确看出，在腹膜透析植管手术中对手术的方法进行改进之后，不但可以减少相关并发症的发生，与此同时，也为腹膜透析的质量提升做了进一步的保证。这种改进方法应用到临床之后，一定有较大的价值。不仅可以使患者的腹膜透析质量更高，而且在手术的方法提高中也有了一定的借鉴，从而可以促进我国的医学事业更好、更快速的发展下去。
参考文献：
[1]董永良，孙馥云，李淑峰等.改良体表定位腹膜透析植管法的探讨山东医药，2008，48：107
[2]王海燕，肾脏病学，第3版，北京人民卫生出版社，2009：1993-1994
[3]刘伏友， 彭佑铭.腹膜透析北京人民卫生出版社，2010：250-256., http://www.100md.com(尹飞 张健 甘梅 刘奎)