女性不孕症治疗的现代研究进展(1)
关键词：育龄妇女;不孕症;现代治疗;综述
不孕症是一种常见的妇科疾病。有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者，称为不孕症(infertility)。未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕;曾有过妊娠而后未避孕连续一年不孕者称为继发性不孕。不孕症发病率因国家、民族和地区不同存在差别。我国不孕症发病率7%-10%。反复流产和异位妊娠而未获得活婴，目前也属于不孕不育范围。[1]
不孕症是世界性的健康问题，关系着家庭社会的稳定与和谐，因此越来越受到了医学界的重视。笔者查阅了近年来的文献成果，将女性不孕症的研究治疗现状进行综述。
1病因病机
引起不孕症的因素有很多，可能在女方、男方或男女双方。女方因素约占40%，男方因素占30%-40%，男女双方因素占10%-20%。[2]本文主要讨论女方因素。女性不孕因素以排卵障碍和输卵管因素居多。
, 百拇医药
1.1 排卵障碍[3]占不孕症的25%-35%。排卵功能紊乱导致不排卵，主要原因有：①下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，包括下丘脑、垂体器质性病变或功能障碍。②卵巢病变，如先天性卵巢发育不良、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、卵巢不敏感综合征等。③肾上腺及甲状腺功能异常也能影响卵巢功能。
1.2输卵管因素：输卵管阻塞或输卵管通而不畅约占女性不孕因素的1/2[4]。慢性输卵管炎引起伞端闭锁或输卵管黏膜破坏，可使输卵管完全阻塞导致不孕。此外，输卵管发育不全、盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症也可导致输卵管性不孕。[5]
1.3子宫和宫颈因素：子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎、子宫内膜结核、子宫内膜息肉、宫腔粘连等均能影响受精卵着床，导致不孕。宫颈黏液分泌异常、支、衣原体导致的宫颈炎症及宫颈黏液免疫环境异常，影响精子通过，均可造成不孕。[6]
2 女性不孕的常规治疗
, 百拇医药
女性不孕症的常规治疗一般根据病患的具体情况，从治疗生殖道器质性病变、诱发排卵和免疫性不孕的治疗三方面着手。
2.1 治疗生殖道器质性病变
2.1.1输卵管慢性炎症及阻塞的治疗
2.1.1.1一般疗法：对卵巢功能良好、生育要求不迫切的年轻患者先试行保守治疗，口服药物同时配合超短波、离子透人等促进局部血液循环，有利于炎症消除。[7]
2.1.1.2输卵管成形术：对输卵管不同部位阻塞或粘连可行造口术、整形术、吻合术以及输卵管子宫移植术等，应用显微外科技术达到输卵管再通目的。对较大的输卵管积水，目前主张切除或结扎，阻断积水对子宫内膜环境造成的干扰，为辅助生殖技术创造条件。[8]
2.1.1.3输卵管内注药：用地塞米松磷酸钠注射液5mg，庆大霉素4万U，加于0.9%氯化钠注射液20ml中，在150mmHg压力下经宫腔缓慢注人，能减轻输卵管局部充血、水肿，溶解或软化粘连。应于月经干净2-3日后进行。[9]
, 百拇医药
2.1.2卵巢肿瘤：有内分泌功能的卵巢肿瘤可影响卵巢排卵;较大卵巢肿瘤可造成输卵管扭曲，导致不孕。对性质不明的卵巢肿瘤倾向于手术探查，剔除或切除并明确性质后进行不孕治疗。[10]
2.1.3子宫病变：子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等影响宫腔环境，干扰受精卵着床和胚胎发育，可行宫腔镜进行切除、粘连分离或矫形手术。较大子宫肌瘤影响子宫形态，可致习惯性流产，应予剔除。[11]
2.1.4子宫内膜异位症：首诊应进行腹腔镜诊断和治疗后辅以抗雌激素药物治疗，重症和复发者应考虑辅助生殖技术帮助妊娠。[12]
2.2 药物诱发排卵
在不孕症的治疗中，常用的诱发排卵药物包括氯米芬、绒促性素和澳隐亭。[13] [14] [15]
2.2.1氯米芬(domiphene)：为诱发排卵首选药物。适用于体内有一定雌激素水平者和下丘脑-垂体轴反馈机制健全的患者。月经周期第5日起，每日口服50mg(最大剂量达150mg/日)，连用5日，3个周期为一疗程。排卵率达80%，妊娠率为30%一40%。用药后应行超声排卵监测，卵泡成熟后用绒促性素(hCG)5000U一次肌注，36-40小时后自发排卵。排卵后加用黄体酮20-40mg/d或hCG2000U，隔3日一次肌注，进行黄体功能支持。
, 百拇医药
2.2.2绒促性素(hCG)：结构与LH极相似，常在促排卵周期卵泡成熟后一次注射5000-10000U，模拟内源性LH峰值作用，诱导卵母细胞减数分裂和排卵发生。
2.2.3尿促性素(HMG)：系从绝经后妇女尿中提取，又称绝经促性素，75U制剂中含FSH和LH各75U，促使卵泡生长发育成熟。于周期第2-3日起，每日或隔日肌注HMG75-150U，直至卵泡成熟。用药期间需B型超声和血雌激素水平监测卵泡发育情况，卵泡发育成熟后hCG5000-1000OU一次肌注，促进排卵及黄体形成。
2.2.4黄体生成激素释放激素(LHRH)：为下丘脑分泌的一种激素。LHRH脉冲疗法适用于下丘脑性无排卵。采用微泵脉冲式静脉注射，脉冲间隔90分钟，连续脉冲用药17-20日可获较好排卵率和妊娠率。
2.2.5澳隐亭：属多巴胺受体激动剂，能抑制垂体分泌催乳激素(PRL)。适用于高泌乳素血症导致排卵障碍者。从1.25mg/d开始，酌情加量到2.5mg/d，分两次口服，催乳激素降至正常水平后继续用药1-2年，每3-6个月复查血清PRL水平。恢复排卵率为75%-80%，妊娠率为6O%。
2.3 免疫性不孕的治疗
因抗精子抗体阳性与不育关系尚不确定，目前缺乏肯定有效的治疗方法和疗效指标。对抗磷脂抗体综合征阳性的自身免疫性不育患者，应在明确诊断后，采用泼尼松每次10mg，每日3次，加阿司匹林80mg/d，孕前和孕中期长期口服，防止反复流产和死胎发生。[16], 百拇医药(阿登古丽)
不孕症是一种常见的妇科疾病。有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者，称为不孕症(infertility)。未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕;曾有过妊娠而后未避孕连续一年不孕者称为继发性不孕。不孕症发病率因国家、民族和地区不同存在差别。我国不孕症发病率7%-10%。反复流产和异位妊娠而未获得活婴，目前也属于不孕不育范围。[1]
不孕症是世界性的健康问题，关系着家庭社会的稳定与和谐，因此越来越受到了医学界的重视。笔者查阅了近年来的文献成果，将女性不孕症的研究治疗现状进行综述。
1病因病机
引起不孕症的因素有很多，可能在女方、男方或男女双方。女方因素约占40%，男方因素占30%-40%，男女双方因素占10%-20%。[2]本文主要讨论女方因素。女性不孕因素以排卵障碍和输卵管因素居多。
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1.1 排卵障碍[3]占不孕症的25%-35%。排卵功能紊乱导致不排卵，主要原因有：①下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，包括下丘脑、垂体器质性病变或功能障碍。②卵巢病变，如先天性卵巢发育不良、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、卵巢不敏感综合征等。③肾上腺及甲状腺功能异常也能影响卵巢功能。
1.2输卵管因素：输卵管阻塞或输卵管通而不畅约占女性不孕因素的1/2[4]。慢性输卵管炎引起伞端闭锁或输卵管黏膜破坏，可使输卵管完全阻塞导致不孕。此外，输卵管发育不全、盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症也可导致输卵管性不孕。[5]
1.3子宫和宫颈因素：子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎、子宫内膜结核、子宫内膜息肉、宫腔粘连等均能影响受精卵着床，导致不孕。宫颈黏液分泌异常、支、衣原体导致的宫颈炎症及宫颈黏液免疫环境异常，影响精子通过，均可造成不孕。[6]
2 女性不孕的常规治疗
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女性不孕症的常规治疗一般根据病患的具体情况，从治疗生殖道器质性病变、诱发排卵和免疫性不孕的治疗三方面着手。
2.1 治疗生殖道器质性病变
2.1.1输卵管慢性炎症及阻塞的治疗
2.1.1.1一般疗法：对卵巢功能良好、生育要求不迫切的年轻患者先试行保守治疗，口服药物同时配合超短波、离子透人等促进局部血液循环，有利于炎症消除。[7]
2.1.1.2输卵管成形术：对输卵管不同部位阻塞或粘连可行造口术、整形术、吻合术以及输卵管子宫移植术等，应用显微外科技术达到输卵管再通目的。对较大的输卵管积水，目前主张切除或结扎，阻断积水对子宫内膜环境造成的干扰，为辅助生殖技术创造条件。[8]
2.1.1.3输卵管内注药：用地塞米松磷酸钠注射液5mg，庆大霉素4万U，加于0.9%氯化钠注射液20ml中，在150mmHg压力下经宫腔缓慢注人，能减轻输卵管局部充血、水肿，溶解或软化粘连。应于月经干净2-3日后进行。[9]
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2.1.2卵巢肿瘤：有内分泌功能的卵巢肿瘤可影响卵巢排卵;较大卵巢肿瘤可造成输卵管扭曲，导致不孕。对性质不明的卵巢肿瘤倾向于手术探查，剔除或切除并明确性质后进行不孕治疗。[10]
2.1.3子宫病变：子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等影响宫腔环境，干扰受精卵着床和胚胎发育，可行宫腔镜进行切除、粘连分离或矫形手术。较大子宫肌瘤影响子宫形态，可致习惯性流产，应予剔除。[11]
2.1.4子宫内膜异位症：首诊应进行腹腔镜诊断和治疗后辅以抗雌激素药物治疗，重症和复发者应考虑辅助生殖技术帮助妊娠。[12]
2.2 药物诱发排卵
在不孕症的治疗中，常用的诱发排卵药物包括氯米芬、绒促性素和澳隐亭。[13] [14] [15]
2.2.1氯米芬(domiphene)：为诱发排卵首选药物。适用于体内有一定雌激素水平者和下丘脑-垂体轴反馈机制健全的患者。月经周期第5日起，每日口服50mg(最大剂量达150mg/日)，连用5日，3个周期为一疗程。排卵率达80%，妊娠率为30%一40%。用药后应行超声排卵监测，卵泡成熟后用绒促性素(hCG)5000U一次肌注，36-40小时后自发排卵。排卵后加用黄体酮20-40mg/d或hCG2000U，隔3日一次肌注，进行黄体功能支持。
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2.2.2绒促性素(hCG)：结构与LH极相似，常在促排卵周期卵泡成熟后一次注射5000-10000U，模拟内源性LH峰值作用，诱导卵母细胞减数分裂和排卵发生。
2.2.3尿促性素(HMG)：系从绝经后妇女尿中提取，又称绝经促性素，75U制剂中含FSH和LH各75U，促使卵泡生长发育成熟。于周期第2-3日起，每日或隔日肌注HMG75-150U，直至卵泡成熟。用药期间需B型超声和血雌激素水平监测卵泡发育情况，卵泡发育成熟后hCG5000-1000OU一次肌注，促进排卵及黄体形成。
2.2.4黄体生成激素释放激素(LHRH)：为下丘脑分泌的一种激素。LHRH脉冲疗法适用于下丘脑性无排卵。采用微泵脉冲式静脉注射，脉冲间隔90分钟，连续脉冲用药17-20日可获较好排卵率和妊娠率。
2.2.5澳隐亭：属多巴胺受体激动剂，能抑制垂体分泌催乳激素(PRL)。适用于高泌乳素血症导致排卵障碍者。从1.25mg/d开始，酌情加量到2.5mg/d，分两次口服，催乳激素降至正常水平后继续用药1-2年，每3-6个月复查血清PRL水平。恢复排卵率为75%-80%，妊娠率为6O%。
2.3 免疫性不孕的治疗
因抗精子抗体阳性与不育关系尚不确定，目前缺乏肯定有效的治疗方法和疗效指标。对抗磷脂抗体综合征阳性的自身免疫性不育患者，应在明确诊断后，采用泼尼松每次10mg，每日3次，加阿司匹林80mg/d，孕前和孕中期长期口服，防止反复流产和死胎发生。[16], 百拇医药(阿登古丽)