鼻内镜下泪囊鼻腔造口术(1)
摘要： 目的：报道经鼻内镜下泪囊鼻腔造口术，术后处理，疗效及术后造口再次堵塞的处理。方法： 采用经鼻内镜下泪囊鼻腔造口术治疗的慢性泪囊炎患者40例(41眼)。男性10例，女性30例。年龄35～79岁，平均57岁，随访6个月。结果：40例(41眼)慢性泪囊炎，35例治愈，症状消失，鼻腔造孔通畅，2例缓解，症状改善。3例术后1-2个月造口瘢痕闭锁，在内镜下和眼科配合切开堵塞处并置入泪囊支架后造口再次通畅，观察6个月，患者症状消失，提示治愈；总有效率100 %(40/41眼)。结论：鼻内镜下泪囊鼻腔造口术是治疗慢性泪囊炎的有效方法，置入泪囊支架在术后造口堵塞的处理中也非常有效。
关键词：鼻内镜 鼻腔泪囊造孔术 鼻腔粘膜瓣 Kerrison咬骨钳 泪囊支架
慢性泪道炎症疾主要包括慢性泪囊炎和鼻泪管阻塞 主要表现为泪溢，结膜炎和泪囊积脓。多因感染，泪道结石和外伤引起。保守治疗可以使大多数非鼻泪管堵塞获得治愈，但鼻泪管堵塞常不能解除。最后不得不依靠外科手术。传统手术方法是由意大利眼科医师Toti首创泪囊鼻腔吻合术，效果很好，为临床广泛应用，但该术式是经鼻外切开径路，易损伤内眦韧带致泪腺泵功能障碍，且遗留面部瘢痕；自从1988年Rice首次进行鼻内镜下经鼻泪囊鼻腔造孔术的尸体解剖研究。1989年后McDonogh和Meiring相继在鼻内镜下实施经鼻泪囊鼻腔造孔术，为慢性泪囊炎手术治疗提供了一条新途径。我国的同仁医院周兵教授1994年首先在国内报道在鼻内镜下完成泪囊鼻腔造口术，后来还进行了一些改进，大大提高了手术疗效。本科2013年9月～2014年10月间鼻内镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎患者40例(41眼)取得良好治疗效果，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 病例资料。2013年9月～2014年10月共13个月时间内完成鼻内镜下鼻腔泪囊造口术的慢性泪囊炎患者40例(41眼)。男性10例，女性30例。年龄最大者79岁，最小者35岁，平均57岁。随访时间6个月-12个月。
1.2 手术设备
手术用器械为Storz生产鼻内镜手术器械，SONY高清成像系统。术中操作以0°镜为主。特殊专用手术器械包括泪道探针、泪点扩张器和骨凿等。动力系统使用Storz -UNIDRIVE ECO，术中应用的3 mm直径切割钻及金刚石磨钻。上颌骨额突咬除使用Kerrison咬骨钳。
1.3 手术方法
1.3.1 第一步 制作鼻腔外侧壁粘膜瓣：于平中鼻甲前端附着处，钩突为后界的鼻粘膜麻醉后，以镰状刀做一蒂位于中鼻甲腋上方，约为2.0cm×1.5cm，深达骨膜下的粘骨膜瓣。向上分离该粘膜瓣致蒂部，并将其向上翻转至嗅裂固定，暴露上颌骨额突及前部泪骨，有时可见一缝隙(泪颌缝)。
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1.3.2 第二步 制作骨窗： 以钩突为后界用电钻先磨薄泪骨，再用咬骨钳用自上颌骨额突下部与泪骨接合处开始咬除上颌骨额突，分离前部泪骨并将其钳除，形成直径约为1.0cm×1.5cm的骨窗，如鼻丘无过度气化，即可暴露泪囊内壁，微呈淡蓝色。为了更加确定为泪囊内壁，可由助手由下泪小点导入泪道探针，用鼻内镜经鼻腔观察，此时可见泪囊壁被探针撑起
1.3.3第三步 切开泪囊壁及造口：用镰状刀沿泪囊壁前缘纵行切开，一定要切透泪囊壁全层，切开前可用泪道探针撑紧泪囊内壁，这样切开更容易，切开泪囊后，可见内容物溢出，在切口上下各作一横切口，形成一蒂在后缘并翻转向后的粘膜瓣，与钩突前缘粘膜相贴，此时泪囊腔完全敞开。再将鼻腔外侧壁事先做好的粘膜瓣复位，覆盖上颌骨额突裸露骨质，此时即形成一个造口，此时经下泪小点冲洗泪囊，鼻内镜下可见引流通畅。
1.3.4固定泪囊壁粘膜瓣：用小块可吸收止血纱布平铺于暴露的泪囊腔及泪囊与钩突粘膜相连处，这样可使造瘘口下缘更服帖。
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1.3.5扩张造口及固定鼻腔粘膜瓣：再次导入泪道探针，在探针引导下放入专用泪囊支架，用小方块膨胀海绵放置在鼻腔粘膜瓣和鼻中隔之间，固定鼻腔粘膜瓣，防止粘膜瓣移位，堵塞造口。
2 疗效评估标准
治愈：鼻内镜下泪囊造口形成，宽敞，造瘘口缘上皮化，泪道冲洗通畅，临床症状完全消失；好转：鼻内镜下泪囊造瘘口形成，上皮化，但较狭窄，泪道冲洗欠通畅；失败：临床症状无改善，泪囊造口闭锁，症状无缓解。
术后随访 1月后取出泪囊支架，术后持续使用鼻喷激素辅舒良6～8周。术后前1月每周复诊1次，以后依粘膜恢复情况确定随访间隔时间，至痊愈。随访主要内容包括泪道冲洗和鼻腔分泌物，血痂清理，造口周围增生过多组织清理。
3 结果
40例(41眼)治愈，症状消失，鼻腔造孔通畅，手术治愈率95% (38/39眼)，40例(41眼)慢性泪囊炎，35例治愈，症状消失，鼻腔造孔通畅，2例缓解，症状改善。3例术后1-2个月造口瘢痕闭锁，在内镜下和眼科配合下切开闭锁处置入专用泪囊支架或硬膜外导管后造瘘口再次通畅，观察6个月，患者症状消失，提示治愈；总有效率100 %(40/41眼)。
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4 讨论
1988年Rice首次报道经鼻内镜行泪囊鼻腔造口术，后经过耳鼻咽喉科医师不断研究研改进，目前已经非常成熟，已经是鼻眼相关外科的经典技术之一，其优势包括：损伤小、定位准确、操作简捷、无面部瘢痕及并发症少，并且手术成功率高；我们经过临床观察，认为影响该手术成功与否的因素主要有：合适的病人，造口定位，骨窗制作，术后粘膜瘢痕增生。
4.1病人选择 病人选择对手术成功与否非常关键，我们开展的手术病人都是从眼科转诊而来，大部分患者均在眼科治疗过(如泪道冲洗，鼻泪管探通，泪道激光治疗)，所以术前我们均行泪囊碘油造影(1、可以了解泪囊大小 2、确认鼻泪管是否不通)；术前常规鼻窦CT检查，排查是否有解剖变异及合并鼻窦病变，这些可提高手术成功率。, http://www.100md.com(高峰等)
关键词：鼻内镜 鼻腔泪囊造孔术 鼻腔粘膜瓣 Kerrison咬骨钳 泪囊支架
慢性泪道炎症疾主要包括慢性泪囊炎和鼻泪管阻塞 主要表现为泪溢，结膜炎和泪囊积脓。多因感染，泪道结石和外伤引起。保守治疗可以使大多数非鼻泪管堵塞获得治愈，但鼻泪管堵塞常不能解除。最后不得不依靠外科手术。传统手术方法是由意大利眼科医师Toti首创泪囊鼻腔吻合术，效果很好，为临床广泛应用，但该术式是经鼻外切开径路，易损伤内眦韧带致泪腺泵功能障碍，且遗留面部瘢痕；自从1988年Rice首次进行鼻内镜下经鼻泪囊鼻腔造孔术的尸体解剖研究。1989年后McDonogh和Meiring相继在鼻内镜下实施经鼻泪囊鼻腔造孔术，为慢性泪囊炎手术治疗提供了一条新途径。我国的同仁医院周兵教授1994年首先在国内报道在鼻内镜下完成泪囊鼻腔造口术，后来还进行了一些改进，大大提高了手术疗效。本科2013年9月～2014年10月间鼻内镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎患者40例(41眼)取得良好治疗效果，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 病例资料。2013年9月～2014年10月共13个月时间内完成鼻内镜下鼻腔泪囊造口术的慢性泪囊炎患者40例(41眼)。男性10例，女性30例。年龄最大者79岁，最小者35岁，平均57岁。随访时间6个月-12个月。
1.2 手术设备
手术用器械为Storz生产鼻内镜手术器械，SONY高清成像系统。术中操作以0°镜为主。特殊专用手术器械包括泪道探针、泪点扩张器和骨凿等。动力系统使用Storz -UNIDRIVE ECO，术中应用的3 mm直径切割钻及金刚石磨钻。上颌骨额突咬除使用Kerrison咬骨钳。
1.3 手术方法
1.3.1 第一步 制作鼻腔外侧壁粘膜瓣：于平中鼻甲前端附着处，钩突为后界的鼻粘膜麻醉后，以镰状刀做一蒂位于中鼻甲腋上方，约为2.0cm×1.5cm，深达骨膜下的粘骨膜瓣。向上分离该粘膜瓣致蒂部，并将其向上翻转至嗅裂固定，暴露上颌骨额突及前部泪骨，有时可见一缝隙(泪颌缝)。
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1.3.2 第二步 制作骨窗： 以钩突为后界用电钻先磨薄泪骨，再用咬骨钳用自上颌骨额突下部与泪骨接合处开始咬除上颌骨额突，分离前部泪骨并将其钳除，形成直径约为1.0cm×1.5cm的骨窗，如鼻丘无过度气化，即可暴露泪囊内壁，微呈淡蓝色。为了更加确定为泪囊内壁，可由助手由下泪小点导入泪道探针，用鼻内镜经鼻腔观察，此时可见泪囊壁被探针撑起
1.3.3第三步 切开泪囊壁及造口：用镰状刀沿泪囊壁前缘纵行切开，一定要切透泪囊壁全层，切开前可用泪道探针撑紧泪囊内壁，这样切开更容易，切开泪囊后，可见内容物溢出，在切口上下各作一横切口，形成一蒂在后缘并翻转向后的粘膜瓣，与钩突前缘粘膜相贴，此时泪囊腔完全敞开。再将鼻腔外侧壁事先做好的粘膜瓣复位，覆盖上颌骨额突裸露骨质，此时即形成一个造口，此时经下泪小点冲洗泪囊，鼻内镜下可见引流通畅。
1.3.4固定泪囊壁粘膜瓣：用小块可吸收止血纱布平铺于暴露的泪囊腔及泪囊与钩突粘膜相连处，这样可使造瘘口下缘更服帖。
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1.3.5扩张造口及固定鼻腔粘膜瓣：再次导入泪道探针，在探针引导下放入专用泪囊支架，用小方块膨胀海绵放置在鼻腔粘膜瓣和鼻中隔之间，固定鼻腔粘膜瓣，防止粘膜瓣移位，堵塞造口。
2 疗效评估标准
治愈：鼻内镜下泪囊造口形成，宽敞，造瘘口缘上皮化，泪道冲洗通畅，临床症状完全消失；好转：鼻内镜下泪囊造瘘口形成，上皮化，但较狭窄，泪道冲洗欠通畅；失败：临床症状无改善，泪囊造口闭锁，症状无缓解。
术后随访 1月后取出泪囊支架，术后持续使用鼻喷激素辅舒良6～8周。术后前1月每周复诊1次，以后依粘膜恢复情况确定随访间隔时间，至痊愈。随访主要内容包括泪道冲洗和鼻腔分泌物，血痂清理，造口周围增生过多组织清理。
3 结果
40例(41眼)治愈，症状消失，鼻腔造孔通畅，手术治愈率95% (38/39眼)，40例(41眼)慢性泪囊炎，35例治愈，症状消失，鼻腔造孔通畅，2例缓解，症状改善。3例术后1-2个月造口瘢痕闭锁，在内镜下和眼科配合下切开闭锁处置入专用泪囊支架或硬膜外导管后造瘘口再次通畅，观察6个月，患者症状消失，提示治愈；总有效率100 %(40/41眼)。
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4 讨论
1988年Rice首次报道经鼻内镜行泪囊鼻腔造口术，后经过耳鼻咽喉科医师不断研究研改进，目前已经非常成熟，已经是鼻眼相关外科的经典技术之一，其优势包括：损伤小、定位准确、操作简捷、无面部瘢痕及并发症少，并且手术成功率高；我们经过临床观察，认为影响该手术成功与否的因素主要有：合适的病人，造口定位，骨窗制作，术后粘膜瘢痕增生。
4.1病人选择 病人选择对手术成功与否非常关键，我们开展的手术病人都是从眼科转诊而来，大部分患者均在眼科治疗过(如泪道冲洗，鼻泪管探通，泪道激光治疗)，所以术前我们均行泪囊碘油造影(1、可以了解泪囊大小 2、确认鼻泪管是否不通)；术前常规鼻窦CT检查，排查是否有解剖变异及合并鼻窦病变，这些可提高手术成功率。, http://www.100md.com(高峰等)