子宫后壁胎盘剥离在胎盘早剥中的临床分析
摘要：目的：探讨胎盘早剥尤其是子宫后壁胎盘早剥的病因、临床表现、诊断及处理。方法：通过对1990—2012年22年中，确诊为后壁胎盘早期剥离的病例做回顾性分析，提示后壁胎盘在胎盘早剥中占有相当大的比例，且临床症状不典型、起病急、进展快，临床上很容易误诊、漏诊，若诊治不及时，常危及母儿生命，本文重点分析后壁胎盘在胎盘早剥中的一些临床特点、漏诊原因。结论：对不明原因的间歇性的腰腹部胀痛，胎心异常伴不明原因的早产，高张子宫，即使B超的表现不明显，均应考虑子宫后壁的胎盘早期剥离，以期提高产前胎盘早剥的诊断和处理水平，改善母婴结局。
关键词：后壁胎盘，胎盘早剥，临床表现
项目基金：江苏省中医药局科技项目(LZ13134)
胎盘早期剥离是孕晚期出血的重要原因之一，是妊娠期严重的并发症，往往起病急，进展快，尤其是后壁胎盘的早期剥离，临床上极易被忽略，漏诊率极高，待发现时多已发展成为胎盘大部分剥离，出血很多，诊断不及时，多威胁母儿生命，并影响预后，现对我院(1990—2012)22年中，89例胎盘早剥的病人中，36例后壁胎盘剥离做临床分析。总结：对本病的病因、诱因、早期诊断及治疗，做进一步的探讨。
, 百拇医药
1、资料与方法
1.1一般资料
1990年1月—2012年12月，我院共分娩17438例，发现胎盘早剥89例，发生率0.51%，与国内的报道相符〔1〕，其中后壁胎盘早剥36例，占40.45%。将病例分为后壁组36例(后壁胎盘早剥)与前壁组53例 (前壁胎盘早剥)。
1.2方法：采用回顾性资料分析方法，统计学处理采用卡方检验。
1.3两组发病年龄与分娩孕周的比较？ 发病年龄：后壁组20～45岁，平均(28.6±2.2)岁；前壁组22～43岁，平均(27.8±2.3)岁。分娩孕周：后壁组26～41周，平均(35.1±2.7)周，前壁组28～41周，平均(36.6±2.1)周。两组相比差异无统计学意义(t年龄=1.035、t孕周=1.039，均P<0.05)
, 百拇医药
1.4两组患者B超检查结果？ 两组孕妇均在妊娠晚期行B超检查，临产前后复查B超以确定胎盘附着的部位，后壁组复查33例，仅5例见胎盘局部有增厚变形的情况；前壁组复查50例，其中明显见到胎盘与宫壁间有液性暗区的44例。
1.5两组胎盘早期剥离漏诊率比较？ 后壁组产前漏诊胎盘早期剥离32例(含B超检查无阳性声像图)，漏诊率88.9%。前壁组漏诊漏诊胎盘早期剥离15例，漏诊率28.3%。两组漏诊率相比差异有统计学意义(X2=31.57，P<0.01)
1.6两组发病诱因，见表1
表1示后壁组有明显诱因的占25%(9/36)，前壁组明显诱因的占58.5%(31/53)，两组差异有统计学意义(x2=9.34P<0.01)
1.7？两组临床表现，见表2
表2 示后壁组临床表现以胎心监护异常、子宫张力增高为主。前壁组症状较典型，主要为腹痛、阴道流血、胎心监护异常、子宫张力增高。后壁组临床表现与前壁组相比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。
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2结果
2.1 分娩方式 前壁组经阴道分娩7例(13.2%)，后壁组经阴道分娩10例(27.8%)。此17例患者产程进展比较顺利，无明显不适，都只是在产后检查胎盘时才发现母体面有凝血块及压迹而确诊本病的，胎盘剥离面积均小于1/3，其余都以剖宫产结束分娩。
2.2两组胎盘早期剥离面积及母婴结局的比较 见表3
表3 示后壁组胎盘早剥以轻型为主，与前壁组相比较无统计学差异。产后出血、胎儿窘迫、低体重儿、围产儿死亡的结局与前壁组相比较，差异也无统计学意义(均P>0.05)。
3讨论
3.1胎盘早剥的病因及诱因 胎盘早期剥离的发病原因尚不十分明确，但妊娠高血压综合症、机械因素、脐带因素与胎盘早剥有密切的关系〔2〕。其中，妊高症示大家公认的与本病最重要的相关因素，本文资料提示与前壁胎盘早剥相关性比较强，后壁胎盘早剥的关联性很低。外伤、羊水过多、胎膜早破、子宫畸形、脐带绕颈、多胎等，典型的病例容易确诊。而本文资料中，后壁组有诱因的患者仅占25%，资料提示：后壁的胎盘早剥很容易被忽略或漏诊。
, 百拇医药
3.2后壁胎盘早剥的漏诊原因 胎盘附着于子宫后壁，病人的临床体征不典型，B超亦容易忽略，典型的重型胎盘早剥的诊断并不困难，但剥离面积小的、早期不典型的病例，尤其是后壁胎盘早剥的诊断，较为困难。本组资料中，子宫张力增高的占41.7%，胎心监护异常的占33.3%，都无腹痛表现。多数于剖宫产中见血性羊水，胎盘已部分剥离；或阴道分娩后检查胎盘母体面有凝血块压迹而确诊。后壁胎盘的早期剥离轻型多见(88.9%)，有部分病例形成小血肿后剥离停止，仅表现为间歇性的腰腹部胀痛。
3.3后壁胎盘早期剥离的早期诊断 典型的前壁胎盘早剥通过B超检查结合临床表现诊断并不困难，但后壁胎盘早剥患者的临床症状多不典型，诊断较困难。很多病例于产前诊断胎儿宫内窘迫、高张性宫缩乏力、脐带绕颈及社会因素等指征行剖宫产术，术中确诊为胎盘早剥。本文资料显示：后壁胎盘早剥的漏诊率达到了88.9%，其余的4例患者中，2例患者间歇性腰背部胀痛，宫缩不规律，B超示胎盘局部轻度的变形增厚，1例伴血性羊水，1例胎心监护异常，均在剖宫产中证实为后壁胎盘早剥。为降低后壁胎盘早剥的漏诊率，对高度怀疑的患者应注意有无发病诱因的存在，如外伤、胎膜早破、妊高症、羊水过多、脐带绕颈等。对难以解释又不能缓解的间歇性腰背部疼痛的患者或子宫局部张力增高、有压痛者应予警惕〔3〕。对胎心监护异常，并伴有腹痛、阴道出血、有血性羊水者更应重视。还应与前置胎盘、先兆早产、临产相鉴别。注意分析B超声像图，胎盘早期剥离图像可见胎盘与宫壁间的液性暗区，而后表现为胎盘组织变形、增厚、呈团状回声或者稍强回声区，而透声较好的无回声暗区较难见到〔4〕。
, http://www.100md.com
总而言之，不典型的胎盘早剥尤其是后壁胎盘早剥，多为隐性出血，临床医生应严密、动态观察产妇的病情变化，结合B超全面分析，切忌盲目依赖B超，尤其是不明原因的间歇性的腰腹部胀痛，胎心异常伴不明原因的早产，高张子宫，均应怀疑本病，并主张尽早结束分娩〔5〕。这样才能提高早期诊断率，从而改善母婴结局。
参考文献：
[1]乐杰.妇产科学〔M〕.第7版.北京.人民卫生出版社，2008：113—116
[2]王淑贞.主编.实用妇产科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1997：242
[3]马继维.胎盘早期剥离80例临床分析.临床和实验医学杂志，2006.6.(5)：776—777
[4]张敏.肖晴.超声诊断胎盘早剥20例回顾性分析〔J〕现代妇产科进展，2002.10.(1)：33
[5]潘永观.朱海斌.胎盘早期剥离98例分析.浙江大学学报，2000.29(1)：33, 百拇医药(张妍玫 李华军 郑典宝)
关键词：后壁胎盘，胎盘早剥，临床表现
项目基金：江苏省中医药局科技项目(LZ13134)
胎盘早期剥离是孕晚期出血的重要原因之一，是妊娠期严重的并发症，往往起病急，进展快，尤其是后壁胎盘的早期剥离，临床上极易被忽略，漏诊率极高，待发现时多已发展成为胎盘大部分剥离，出血很多，诊断不及时，多威胁母儿生命，并影响预后，现对我院(1990—2012)22年中，89例胎盘早剥的病人中，36例后壁胎盘剥离做临床分析。总结：对本病的病因、诱因、早期诊断及治疗，做进一步的探讨。
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1、资料与方法
1.1一般资料
1990年1月—2012年12月，我院共分娩17438例，发现胎盘早剥89例，发生率0.51%，与国内的报道相符〔1〕，其中后壁胎盘早剥36例，占40.45%。将病例分为后壁组36例(后壁胎盘早剥)与前壁组53例 (前壁胎盘早剥)。
1.2方法：采用回顾性资料分析方法，统计学处理采用卡方检验。
1.3两组发病年龄与分娩孕周的比较？ 发病年龄：后壁组20～45岁，平均(28.6±2.2)岁；前壁组22～43岁，平均(27.8±2.3)岁。分娩孕周：后壁组26～41周，平均(35.1±2.7)周，前壁组28～41周，平均(36.6±2.1)周。两组相比差异无统计学意义(t年龄=1.035、t孕周=1.039，均P<0.05)
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1.4两组患者B超检查结果？ 两组孕妇均在妊娠晚期行B超检查，临产前后复查B超以确定胎盘附着的部位，后壁组复查33例，仅5例见胎盘局部有增厚变形的情况；前壁组复查50例，其中明显见到胎盘与宫壁间有液性暗区的44例。
1.5两组胎盘早期剥离漏诊率比较？ 后壁组产前漏诊胎盘早期剥离32例(含B超检查无阳性声像图)，漏诊率88.9%。前壁组漏诊漏诊胎盘早期剥离15例，漏诊率28.3%。两组漏诊率相比差异有统计学意义(X2=31.57，P<0.01)
1.6两组发病诱因，见表1
表1示后壁组有明显诱因的占25%(9/36)，前壁组明显诱因的占58.5%(31/53)，两组差异有统计学意义(x2=9.34P<0.01)
1.7？两组临床表现，见表2
表2 示后壁组临床表现以胎心监护异常、子宫张力增高为主。前壁组症状较典型，主要为腹痛、阴道流血、胎心监护异常、子宫张力增高。后壁组临床表现与前壁组相比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。
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2结果
2.1 分娩方式 前壁组经阴道分娩7例(13.2%)，后壁组经阴道分娩10例(27.8%)。此17例患者产程进展比较顺利，无明显不适，都只是在产后检查胎盘时才发现母体面有凝血块及压迹而确诊本病的，胎盘剥离面积均小于1/3，其余都以剖宫产结束分娩。
2.2两组胎盘早期剥离面积及母婴结局的比较 见表3
表3 示后壁组胎盘早剥以轻型为主，与前壁组相比较无统计学差异。产后出血、胎儿窘迫、低体重儿、围产儿死亡的结局与前壁组相比较，差异也无统计学意义(均P>0.05)。
3讨论
3.1胎盘早剥的病因及诱因 胎盘早期剥离的发病原因尚不十分明确，但妊娠高血压综合症、机械因素、脐带因素与胎盘早剥有密切的关系〔2〕。其中，妊高症示大家公认的与本病最重要的相关因素，本文资料提示与前壁胎盘早剥相关性比较强，后壁胎盘早剥的关联性很低。外伤、羊水过多、胎膜早破、子宫畸形、脐带绕颈、多胎等，典型的病例容易确诊。而本文资料中，后壁组有诱因的患者仅占25%，资料提示：后壁的胎盘早剥很容易被忽略或漏诊。
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3.2后壁胎盘早剥的漏诊原因 胎盘附着于子宫后壁，病人的临床体征不典型，B超亦容易忽略，典型的重型胎盘早剥的诊断并不困难，但剥离面积小的、早期不典型的病例，尤其是后壁胎盘早剥的诊断，较为困难。本组资料中，子宫张力增高的占41.7%，胎心监护异常的占33.3%，都无腹痛表现。多数于剖宫产中见血性羊水，胎盘已部分剥离；或阴道分娩后检查胎盘母体面有凝血块压迹而确诊。后壁胎盘的早期剥离轻型多见(88.9%)，有部分病例形成小血肿后剥离停止，仅表现为间歇性的腰腹部胀痛。
3.3后壁胎盘早期剥离的早期诊断 典型的前壁胎盘早剥通过B超检查结合临床表现诊断并不困难，但后壁胎盘早剥患者的临床症状多不典型，诊断较困难。很多病例于产前诊断胎儿宫内窘迫、高张性宫缩乏力、脐带绕颈及社会因素等指征行剖宫产术，术中确诊为胎盘早剥。本文资料显示：后壁胎盘早剥的漏诊率达到了88.9%，其余的4例患者中，2例患者间歇性腰背部胀痛，宫缩不规律，B超示胎盘局部轻度的变形增厚，1例伴血性羊水，1例胎心监护异常，均在剖宫产中证实为后壁胎盘早剥。为降低后壁胎盘早剥的漏诊率，对高度怀疑的患者应注意有无发病诱因的存在，如外伤、胎膜早破、妊高症、羊水过多、脐带绕颈等。对难以解释又不能缓解的间歇性腰背部疼痛的患者或子宫局部张力增高、有压痛者应予警惕〔3〕。对胎心监护异常，并伴有腹痛、阴道出血、有血性羊水者更应重视。还应与前置胎盘、先兆早产、临产相鉴别。注意分析B超声像图，胎盘早期剥离图像可见胎盘与宫壁间的液性暗区，而后表现为胎盘组织变形、增厚、呈团状回声或者稍强回声区，而透声较好的无回声暗区较难见到〔4〕。
, http://www.100md.com
总而言之，不典型的胎盘早剥尤其是后壁胎盘早剥，多为隐性出血，临床医生应严密、动态观察产妇的病情变化，结合B超全面分析，切忌盲目依赖B超，尤其是不明原因的间歇性的腰腹部胀痛，胎心异常伴不明原因的早产，高张子宫，均应怀疑本病，并主张尽早结束分娩〔5〕。这样才能提高早期诊断率，从而改善母婴结局。
参考文献：
[1]乐杰.妇产科学〔M〕.第7版.北京.人民卫生出版社，2008：113—116
[2]王淑贞.主编.实用妇产科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1997：242
[3]马继维.胎盘早期剥离80例临床分析.临床和实验医学杂志，2006.6.(5)：776—777
[4]张敏.肖晴.超声诊断胎盘早剥20例回顾性分析〔J〕现代妇产科进展，2002.10.(1)：33
[5]潘永观.朱海斌.胎盘早期剥离98例分析.浙江大学学报，2000.29(1)：33, 百拇医药(张妍玫 李华军 郑典宝)