两种不同方法在颌骨骨折颌间牵引的对比观察
摘要：目的：通过对两组颌骨骨折颌间牵引病例的临床观察，评价牙弓夹板和颌间牵引钉在颌骨骨折治疗中的作用及其优缺点。方法：60 例颌骨骨折，32 例坚强内固定后行颌间牵引钉颌间固定，28例行简单牙弓夹板结扎颌间牵引固定。观察2组患者咬合关系恢复情况和2种操作所需的时间，从咬合关系恢复，操作简易性和对口腔卫生的影响三个方面进行比较。结果：2 种方法均能成功恢复咬合关系，但颌间牵引钉钉使用更快捷，安全，微创，卫生。结论：颌间牵引钉是一种更快捷，微创，安全，卫生，且效果良好的颌间牵引固定方法。
关键词：颌骨骨折；颌间牵引钉；牙弓夹板
颌间固定是一种在颌骨骨折治疗过程中被广泛使用的方法，其目的在于重建和调整咬合关系，以恢复口腔咀嚼系统的生理功能。以往常采用牙弓夹板行颌间固定[1]，但存在着口腔卫生差的缺点，近几年来，临床引入了植入式钛钉颌间固定方法。本研究就以上2种不同颌间固定方法对比研究，现报道如下。
1. 材料与方法
1.1 临床资料
2010年1月-2013年2月年南昌大学第二附属医院口腔科和南昌大学第四附属医院口腔科收治的颌骨骨折患者60例，男36例，女24例，男：女=1.5：1.0，年龄18～66岁，平均年龄44.5岁。其中上颌骨骨折26例，下颌骨骨折18例，上、下颌骨联合骨折16例；受伤原因中以交通事故居多。32例使用植入式钛钉进行颌间固定，其余28例采用传统牙弓夹板，颌间固定时间1～2周。
1.2.固定材料。
颌间牵引钛钉采用美国0ste0Med公司生产的QUICK—FIx，上、下颌固定(QUICK—FIXma)i110～mandibular fixation system)自攻型植入式钛钉直径2.0 mm，长12.0 mm；牙弓夹板和结扎丝(直径0.3 mm)均由上海手术医疗器械厂生产。
1.3.固定方法。
常规牙弓夹板操作方法：上下颌牙列上各安置一条长短合适带挂钩的牙弓夹板，并用细钢丝将牙弓夹板固定于牙齿上，按骨折段所需复位的方向在牙弓夹板上挂橡皮圈牵引，对好咬合关系后行颌间牵引固定1到2周。
颌间牵引钉颌间固定操作方法：在患者的左右中切牙根尖之间，双尖牙和第一前磨牙颊侧根尖之间，第一磨牙和第二磨牙颊侧根尖之间分别植入颌间牵引钉8到10颗(避开骨折线)，对好咬合关系后挂橡皮圈颌间牵引固定1到2周。
2.结果
2.1牙弓夹板颌间牵引固定组：
28例应用牙弓夹板恢复咬合关系后同期行坚固内固定手术，术中进行牙弓夹板操作时比较费时间，术后咬合关系恢复良好，术后固定1到2周，术后由于颌间牵挂橡皮圈只能从口腔前庭沟入流质，口腔卫生较差，有一列出现口内切口感染，经一周换药后好转。有个别牙齿出现松动，拆除时比较费时，结扎丝有时对牙龈和黏膜的损伤，并有扎伤医师手粘膜的风险。
2.2颌间牵引钉颌间牵引固定组：
32例应用牵引钛钉恢复咬合关系后同期行坚固内固定手术，术中行颌间牵引钉颌间牵引固定更快捷，在术后牵引固定1到2周，口腔内卫生较好，且术后咬合关系恢复良好。所有病例在取牵引钛钉时没有发现钛钉的松脱或感染以及牙齿损伤等情况的出现。取钉时不用麻醉，可置入板手旋转后方可取下，伤口3--5天即可自行愈合。
典型病例介绍：男，45 岁，因“车祸致颜面部外伤6小时”入院，入院诊断：下颌骨颏部骨折。术前行下颌骨CT三维重建，显示下颌颏部骨折。2d 后在全麻下行“下颌骨骨折切开复位内固定术”。术中首先在口内两侧上、下侧切牙与尖牙之间、第二前磨牙与第一磨牙之间共8 点的根向各植入1 枚颌间牵引钛钉， 后在口内下颌前庭沟和右侧下颌角处切开，充分暴露骨折线，去尽骨折两断端之间的纤维肉芽组织， 对好骨折断端，颌间牵引钛钉牵引恢复正常的咬合关系，使上、下颌骨处于稳定的咬合状态。随后下颌骨颏部骨折用2块钛板进行内固定，1周后查看患者咬合关系，恢复良好，再观察2周后，咬合关系稳定，拆除颌间牵引钉。
3.讨论
理想的颌骨骨折治疗目标是恢复咬合关系、解剖复位骨折断端、早期功能活动以及微创外科颌骨骨折依靠单一的固定方法治疗，咬合关系难以恢复和达到理想的效果[2]。特别是对于多发性、粉碎性骨折，在采用坚强内固定的同时，需要联合应用颌间牵引，以恢复伤前的咬合关系，达到功能稳定性固定的目的。应用牙弓夹板行颌间牵引及固定治疗，是早期治疗颌骨骨折的重要方法。虽然牙弓夹板在制作工艺上逐步有了很大改进，但利用牙弓夹板作颌间牵引固定治疗，仍然有许多弊端。
牙弓夹板固定的捆扎钢丝固定于牙齿并使其承担一定的牵引力量，对牙龈牙周组织损伤较大，由于固定时间长，影响营养的摄入；口腔卫生差，抑制腺体分泌，使龋病、牙周炎的发病率增高；固位力不够，错位明显或骨折部位有缺损，容易造成纤维性愈合；拆除颌间固定后，下颌运动需改建和适应，长时间的固定使开口肌肉产生废用性改变，容易发生开口受限[3]。
目前应用生物相容性好的金属钛制作的自攻颌问牵引钉行颌间牵引及固定治疗已成为颌骨骨折手术治疗的一种重要而有效的治疗辅助手段[4]，并且符合微创外科的特点。由于植入物对牙周组织几乎没有任何损伤，在植入螺钉周围的上皮会以其为中心愈合收缩，形成良好的包裹，从而阻止唾液向深层侵入，不会造成局部的感染。钛钉由于其良好的生物相容性在近30年的临床应用过程中未见有不良反应的报道[5]，由于牵引钛钉仅在口腔内4个区域植入，应用两个橡皮圈即可达到颌间牵引固定的目的，较带钩牙夹板应用橡皮圈数量要少的多，避免了结扎丝末端对牙龈及口腔黏膜的刺激，使得口腔内易于保持清洁，不适感也较小，黏膜刺激性更小；应用牵引钛钉治疗颌骨骨折的优点是[6]：①颌闻结扎快速、简便、安全；②可以作为坚固内固定手术的前期治疗；③牵引钛钉植入口腔内，异物感小、无刺激无痛苦；④避免了因结扎丝对牙龈和黏膜的损伤；⑤与牙弓夹板颌问固定相比容易保持牙龈的健康及口腔的清洁；⑥去除时不需麻醉、无痛苦、较为方便；⑦对于冠桥修复的牙列或部分牙齿缺失的病人尤为适合，它是一种新型的颌间固定方法。颌间牵引钛钉的不足之处为材料费用较贵，对患者来说增加了济经负担。
从临床应用结果来看，在牙槽骨内植入牵引钛钉进行颌骨骨折的颌同固定，同时也符合口腔正畸学中的支抗原理，是近几年来治疗颌骨疾病的发展趋势[7]。应用牵引钛钉进行颌间固定，缩短了治疗时间，最大限度地减少了病人的痛苦。
参考文献：
[1].邱蔚六.口腔颌面外科学.北京：人民卫生出版社，2008，193—208.
[2].邹立东，张益.1084例颌骨骨折的临床回顾性研究[J].中国口腔颌面外科杂志。2003.1(3)：131—134.
[3].Terai H，Shimahara M.Closed treatment of condylar fractures by intermaxillary fixation with thennoforming plares[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2004，42(1)：61—63.
[4].高岚，查元坤等.快速螺钉颌间固定的临床应用及研究[J].口腔颌面外科杂志，2004，4：348.
[5].齐东元，刘全义，黄海涛，等.颌骨骨折坚强内固定术后咬合关系不良的防治[J].口腔医学研究，2004，20(4)：423-424.
[6]Dimitroulis G. Management of fractured mandibles without the use.of intermaxillary wire fixation [J].J Oral Maxillofac Surg，2002，60(12)：1435-1439
[7].朱胜吉，周彦恒等.应用种植体支抗正畸治疗的初步临床研究[J].口腔正畸学杂志，2004，4：169. (林艳 郭水根 魏洪武 唐维平)
关键词：颌骨骨折；颌间牵引钉；牙弓夹板
颌间固定是一种在颌骨骨折治疗过程中被广泛使用的方法，其目的在于重建和调整咬合关系，以恢复口腔咀嚼系统的生理功能。以往常采用牙弓夹板行颌间固定[1]，但存在着口腔卫生差的缺点，近几年来，临床引入了植入式钛钉颌间固定方法。本研究就以上2种不同颌间固定方法对比研究，现报道如下。
1. 材料与方法
1.1 临床资料
2010年1月-2013年2月年南昌大学第二附属医院口腔科和南昌大学第四附属医院口腔科收治的颌骨骨折患者60例，男36例，女24例，男：女=1.5：1.0，年龄18～66岁，平均年龄44.5岁。其中上颌骨骨折26例，下颌骨骨折18例，上、下颌骨联合骨折16例；受伤原因中以交通事故居多。32例使用植入式钛钉进行颌间固定，其余28例采用传统牙弓夹板，颌间固定时间1～2周。
1.2.固定材料。
颌间牵引钛钉采用美国0ste0Med公司生产的QUICK—FIx，上、下颌固定(QUICK—FIXma)i110～mandibular fixation system)自攻型植入式钛钉直径2.0 mm，长12.0 mm；牙弓夹板和结扎丝(直径0.3 mm)均由上海手术医疗器械厂生产。
1.3.固定方法。
常规牙弓夹板操作方法：上下颌牙列上各安置一条长短合适带挂钩的牙弓夹板，并用细钢丝将牙弓夹板固定于牙齿上，按骨折段所需复位的方向在牙弓夹板上挂橡皮圈牵引，对好咬合关系后行颌间牵引固定1到2周。
颌间牵引钉颌间固定操作方法：在患者的左右中切牙根尖之间，双尖牙和第一前磨牙颊侧根尖之间，第一磨牙和第二磨牙颊侧根尖之间分别植入颌间牵引钉8到10颗(避开骨折线)，对好咬合关系后挂橡皮圈颌间牵引固定1到2周。
2.结果
2.1牙弓夹板颌间牵引固定组：
28例应用牙弓夹板恢复咬合关系后同期行坚固内固定手术，术中进行牙弓夹板操作时比较费时间，术后咬合关系恢复良好，术后固定1到2周，术后由于颌间牵挂橡皮圈只能从口腔前庭沟入流质，口腔卫生较差，有一列出现口内切口感染，经一周换药后好转。有个别牙齿出现松动，拆除时比较费时，结扎丝有时对牙龈和黏膜的损伤，并有扎伤医师手粘膜的风险。
2.2颌间牵引钉颌间牵引固定组：
32例应用牵引钛钉恢复咬合关系后同期行坚固内固定手术，术中行颌间牵引钉颌间牵引固定更快捷，在术后牵引固定1到2周，口腔内卫生较好，且术后咬合关系恢复良好。所有病例在取牵引钛钉时没有发现钛钉的松脱或感染以及牙齿损伤等情况的出现。取钉时不用麻醉，可置入板手旋转后方可取下，伤口3--5天即可自行愈合。
典型病例介绍：男，45 岁，因“车祸致颜面部外伤6小时”入院，入院诊断：下颌骨颏部骨折。术前行下颌骨CT三维重建，显示下颌颏部骨折。2d 后在全麻下行“下颌骨骨折切开复位内固定术”。术中首先在口内两侧上、下侧切牙与尖牙之间、第二前磨牙与第一磨牙之间共8 点的根向各植入1 枚颌间牵引钛钉， 后在口内下颌前庭沟和右侧下颌角处切开，充分暴露骨折线，去尽骨折两断端之间的纤维肉芽组织， 对好骨折断端，颌间牵引钛钉牵引恢复正常的咬合关系，使上、下颌骨处于稳定的咬合状态。随后下颌骨颏部骨折用2块钛板进行内固定，1周后查看患者咬合关系，恢复良好，再观察2周后，咬合关系稳定，拆除颌间牵引钉。
3.讨论
理想的颌骨骨折治疗目标是恢复咬合关系、解剖复位骨折断端、早期功能活动以及微创外科颌骨骨折依靠单一的固定方法治疗，咬合关系难以恢复和达到理想的效果[2]。特别是对于多发性、粉碎性骨折，在采用坚强内固定的同时，需要联合应用颌间牵引，以恢复伤前的咬合关系，达到功能稳定性固定的目的。应用牙弓夹板行颌间牵引及固定治疗，是早期治疗颌骨骨折的重要方法。虽然牙弓夹板在制作工艺上逐步有了很大改进，但利用牙弓夹板作颌间牵引固定治疗，仍然有许多弊端。
牙弓夹板固定的捆扎钢丝固定于牙齿并使其承担一定的牵引力量，对牙龈牙周组织损伤较大，由于固定时间长，影响营养的摄入；口腔卫生差，抑制腺体分泌，使龋病、牙周炎的发病率增高；固位力不够，错位明显或骨折部位有缺损，容易造成纤维性愈合；拆除颌间固定后，下颌运动需改建和适应，长时间的固定使开口肌肉产生废用性改变，容易发生开口受限[3]。
目前应用生物相容性好的金属钛制作的自攻颌问牵引钉行颌间牵引及固定治疗已成为颌骨骨折手术治疗的一种重要而有效的治疗辅助手段[4]，并且符合微创外科的特点。由于植入物对牙周组织几乎没有任何损伤，在植入螺钉周围的上皮会以其为中心愈合收缩，形成良好的包裹，从而阻止唾液向深层侵入，不会造成局部的感染。钛钉由于其良好的生物相容性在近30年的临床应用过程中未见有不良反应的报道[5]，由于牵引钛钉仅在口腔内4个区域植入，应用两个橡皮圈即可达到颌间牵引固定的目的，较带钩牙夹板应用橡皮圈数量要少的多，避免了结扎丝末端对牙龈及口腔黏膜的刺激，使得口腔内易于保持清洁，不适感也较小，黏膜刺激性更小；应用牵引钛钉治疗颌骨骨折的优点是[6]：①颌闻结扎快速、简便、安全；②可以作为坚固内固定手术的前期治疗；③牵引钛钉植入口腔内，异物感小、无刺激无痛苦；④避免了因结扎丝对牙龈和黏膜的损伤；⑤与牙弓夹板颌问固定相比容易保持牙龈的健康及口腔的清洁；⑥去除时不需麻醉、无痛苦、较为方便；⑦对于冠桥修复的牙列或部分牙齿缺失的病人尤为适合，它是一种新型的颌间固定方法。颌间牵引钛钉的不足之处为材料费用较贵，对患者来说增加了济经负担。
从临床应用结果来看，在牙槽骨内植入牵引钛钉进行颌骨骨折的颌同固定，同时也符合口腔正畸学中的支抗原理，是近几年来治疗颌骨疾病的发展趋势[7]。应用牵引钛钉进行颌间固定，缩短了治疗时间，最大限度地减少了病人的痛苦。
参考文献：
[1].邱蔚六.口腔颌面外科学.北京：人民卫生出版社，2008，193—208.
[2].邹立东，张益.1084例颌骨骨折的临床回顾性研究[J].中国口腔颌面外科杂志。2003.1(3)：131—134.
[3].Terai H，Shimahara M.Closed treatment of condylar fractures by intermaxillary fixation with thennoforming plares[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2004，42(1)：61—63.
[4].高岚，查元坤等.快速螺钉颌间固定的临床应用及研究[J].口腔颌面外科杂志，2004，4：348.
[5].齐东元，刘全义，黄海涛，等.颌骨骨折坚强内固定术后咬合关系不良的防治[J].口腔医学研究，2004，20(4)：423-424.
[6]Dimitroulis G. Management of fractured mandibles without the use.of intermaxillary wire fixation [J].J Oral Maxillofac Surg，2002，60(12)：1435-1439
[7].朱胜吉，周彦恒等.应用种植体支抗正畸治疗的初步临床研究[J].口腔正畸学杂志，2004，4：169. (林艳 郭水根 魏洪武 唐维平)