摘要 ： 目的： 探讨改进策略，提高出院记录的内涵质量。方法： 对2014年1月-2015年4月2825份出院记录进行质量分析。结果： 缺陷出院记录1134份，其中缺陷项目共3360项，缺陷率40%。结论： 加强自查及各级质控，制作符合本院各科实际情况的特色出院记录是提高出院记录书写质量的重要措施。

    关键词：病案；出院记录；质量分析

    出院记录是住院资料的“缩影”，是医疗文书的重要组成部分。出院记录是患者整个住院过程的“辑要”[1]，通过一份完整的出院记录能快捷掌握本次住院期间的整个医疗活动，因此提高出院记录的书写质量，是新形势病案管理工作的迫切需要。

    1 资料来源与方法

    1.1资料来源 资料来源于我院2014年1月至2015年4月2825份出院记录进行质量分析。

    1.2 方法 按照《全国病案质量监控委员会住院病历质量评价标准(试行)》，进行评价。

    1.3结果

    共调查出院记录2825份，缺陷1134份，缺陷项目共3360项，缺陷率40%。见表1。

    表1 出院记录缺陷数及缺陷率

    2 缺陷的主要表现

    2.1 入院时情况 遗漏重要的症状、体征的描述。如：遗漏肺部啰音、表情、体位、腹部瘢痕的描述。遗漏反跳痛(+)，腰大肌实验(+)的记录。贫血患者，漏写结膜、指甲等的描述；入院时病情摘要繁琐。无入院时的生命体征及门诊重要的辅助检查结果；无外院诊治摘要。

    2.2 住院经过 要点不突出 ......