关节镜下自体腓骨长肌腱重建内侧髌股韧 治疗复发性髌骨脱位(1)
摘要：目的：探讨联合应用关节镜下自体腓骨长肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位的效果。方法：对16例复发性髌骨脱位的患者，在关节镜下进行髌股外侧支持带松解术和自体腓骨长肌腱重建内侧髌股韧带。术后随访时间6-12个月，平均随访时间 8.6 个月，了解膝关节脱位复发、患膝主观症状以及患肢整体功能康复情况。结果：所有患者术后均获得满意随访，随访时间6-12个月，平均随访时间8.6个月。髌骨脱位无复发。术后X线检查对比发现，髌骨-股骨滑车适配角从术前23.2°±5.1°的改善为3.3°±3.1°(p<0.01)，髌骨外侧面张开角从术前的-2.1°±4.2°改善为术后的10.8°±2.8°(p<0.01)。术后1年根据Insall膝关节功能评分标准，其中优11膝，良3膝，可2膝，优良率达87.5%。 结论：关节镜下进行髌骨外侧支持带松解术和自体腓骨长肌腱重建内侧髌股韧带能够有效治疗复发性髌骨脱位，防止复发，恢复膝关节功能。
关键词：复发性髌骨脱位；关节镜；自体肌腱；重建
Abstract：Objective: To investigate the effect of arthroscopic reconstruction medial patellofemoral ligament with autogenous long fibular muscle tendon for recurrent patellar dislocation. Methods: 16 cases of patients with recurrent patellar dislocation were treated with arthroscopic lateral patellofemoral retinaculum loosenin and medial patellofemoral ligament reconstruction with gautologous long fibular muscle tendon. Postoperative follow-up time 6-12 months , with an average follow-up time of 8.6 months, investigate recurrent patellar dislocation and knee limb subjective symptoms and overall functional rehabilitation. Results: All patients were satisfactory followed up for 6-12 months , with an average follow-up time of 8.6 months. No recurrence of patellar dislocation. Postoperative X-ray comparison, patella-femoral trochlear angle improve from preoperative 23.2°±5.1°to 3.3°±3.1°(p<0.01), the outer surface patella opening angle from -2.1°±4.2°to 10.8°±2.8° (p <0.01). After 1 year Insall knee score based on criteria, 11 knees were excellent , 3 good knee , the excellent rate was 87.5%. Conclusion: Arthroscopic lateral patellofemoral retinaculum loosenin and medial patellofemoral ligament reconstruction with gautologous long fibular muscle tendon can effectively treat recurrent patellar dislocation , and restore knee function .
Keywords ：recurrent patellar dislocation ; arthroscopy ; autologous tendon ; reconstruction
髌骨脱位涉及许多与髌骨、股骨髁、胫骨相关的解剖因素，加上对外伤性脱位及复发性脱位的机制理解不一，在治疗上存在较大分歧。多次反复脱位可引起一系列并发症，包括滑膜肥厚、髌骨软骨发生变性、骨性关节炎、骨软骨游离体等，因此多数作者主张早期手术治疗复发性髌骨脱位[1]，而手术治疗复发性髌骨脱位的方法很多，有软组织结构手术、骨性结构手术及联合手术等。2010 年 4 月-2013 年 12月，我院应用关节镜辅助下外侧支持带松解、自体腓骨长肌腱重建内侧髌股韧带的手术方式治疗16例复发性髌骨脱位患者，取得了良好的疗效。
1资料与方法
1.1 一般资料
自2010 年 4 月-2013 年 12月，治疗复发性髌骨脱位16例，男性患者4例，女性患者12例；年龄13-30岁，平均19.8 岁。所有病例初次脱位均为间接暴力, 发生于膝关节的突然屈伸活动过程中，术前平均脱位次数均超过3次。其中左侧7膝，右侧9膝。患者均为向外侧脱位，且脱位后均可手法复位。体格检查所有患者恐惧试验阳性，髌骨内移活动度，Ⅰ度例，正常例，小于Ⅱ度例，膝关节内外侧及前后向无明显不稳定。在16例病例中，男性患者患膝Q 角平均值为(13.9±0.4)°,女性患者为(21.5±0.5)，均明显高于正常 Q 角值。
1.2 影像学测量
本组术前均完善膝关节正侧位X线片、屈膝45°髌骨轴位片、双下肢全长片、双膝关节屈曲30°位CT成像及MRI等。屈膝45°髌骨轴位X线片上测量髌骨-股骨滑车适配角和髌骨外侧关节面张开角。在膝关节侧位X线片上计算髌腱/髌骨长度。CT扫描或髌骨轴位X线片显示髌股关节间隙不对称，外侧狭窄，内侧增宽(图)。MRI检查发现除髌骨脱位表现外, 还可见内侧支持结构撕裂征象，关节软骨信号异常,呈不同程度的软骨损伤表现及关节腔积液。
1.3 手术方法
本组16例患者均采用连硬外麻醉，取膝关节前外侧及前内侧入路，常规关节镜检查，包括髌股关节间隙，软骨、交叉韧带 、半月板损伤情况。
外侧支持带松解术：将关节镜放置于前内侧入口, 在前外侧入口放入射频等离子刀, 在髌骨外上方穿入一枚针头作为标志，由近端向远端行外侧支持带松解, 在直视下切断外侧支持带纤维, 直至皮下脂肪外露。在术中不断用手指向内侧推移髌骨，检查其内、外侧活动度, 并与术前以及对侧相对比，同时尝试翻转髌骨。当髌骨向内侧推移超过 1.5 cm、向外翻转可达 45°,说明松解充分。
内侧髌股韧带重建：取下自体腓骨长肌腱一半，两端各编织缝合2㎝，于髌骨内侧缘钻孔建立骨隧道，将肌腱一端从髌骨内侧缘通道口拉入,从骨道外侧口拉出后反折，紧贴髌骨前表面将肌腱拉回，屈膝90°，复位髌骨至滑车中央。在膝关节内侧仔细触摸股骨内上髁和内收肌结节，在其前缘作纵切口，长3cm。内侧髌股韧带重建的股骨隧道位于内收肌结节和股骨内上髁中点。自该点由内向外打入1枚针位带孔导针，其方向呈斜向外上指向股骨外髁。根据腓骨长肌腱粗细使用6-7 mm空心钻头制作股骨隧道。使用长弯钳经过髌骨切口在扩张部深层分离膝关节内侧软组织结构，制备软组织隧道，移植物将通过软组织隧道到达股骨止点。将肌腱两端的编织线经导针牵入股骨隧道，在关节镜监视下调整肌腱的张力,观察膝关节不同屈伸角度下髌骨的运动轨迹和髌股关节的对应解剖关系。最后屈膝60°，用施乐辉增强型羟基磷灰石可吸收界面螺钉将肌腱端固定于股骨内侧髁的骨隧道内。, 百拇医药(翁晓军 李思鸿 李晓声 任子豪)
关键词：复发性髌骨脱位；关节镜；自体肌腱；重建
Abstract：Objective: To investigate the effect of arthroscopic reconstruction medial patellofemoral ligament with autogenous long fibular muscle tendon for recurrent patellar dislocation. Methods: 16 cases of patients with recurrent patellar dislocation were treated with arthroscopic lateral patellofemoral retinaculum loosenin and medial patellofemoral ligament reconstruction with gautologous long fibular muscle tendon. Postoperative follow-up time 6-12 months , with an average follow-up time of 8.6 months, investigate recurrent patellar dislocation and knee limb subjective symptoms and overall functional rehabilitation. Results: All patients were satisfactory followed up for 6-12 months , with an average follow-up time of 8.6 months. No recurrence of patellar dislocation. Postoperative X-ray comparison, patella-femoral trochlear angle improve from preoperative 23.2°±5.1°to 3.3°±3.1°(p<0.01), the outer surface patella opening angle from -2.1°±4.2°to 10.8°±2.8° (p <0.01). After 1 year Insall knee score based on criteria, 11 knees were excellent , 3 good knee , the excellent rate was 87.5%. Conclusion: Arthroscopic lateral patellofemoral retinaculum loosenin and medial patellofemoral ligament reconstruction with gautologous long fibular muscle tendon can effectively treat recurrent patellar dislocation , and restore knee function .
Keywords ：recurrent patellar dislocation ; arthroscopy ; autologous tendon ; reconstruction
髌骨脱位涉及许多与髌骨、股骨髁、胫骨相关的解剖因素，加上对外伤性脱位及复发性脱位的机制理解不一，在治疗上存在较大分歧。多次反复脱位可引起一系列并发症，包括滑膜肥厚、髌骨软骨发生变性、骨性关节炎、骨软骨游离体等，因此多数作者主张早期手术治疗复发性髌骨脱位[1]，而手术治疗复发性髌骨脱位的方法很多，有软组织结构手术、骨性结构手术及联合手术等。2010 年 4 月-2013 年 12月，我院应用关节镜辅助下外侧支持带松解、自体腓骨长肌腱重建内侧髌股韧带的手术方式治疗16例复发性髌骨脱位患者，取得了良好的疗效。
1资料与方法
1.1 一般资料
自2010 年 4 月-2013 年 12月，治疗复发性髌骨脱位16例，男性患者4例，女性患者12例；年龄13-30岁，平均19.8 岁。所有病例初次脱位均为间接暴力, 发生于膝关节的突然屈伸活动过程中，术前平均脱位次数均超过3次。其中左侧7膝，右侧9膝。患者均为向外侧脱位，且脱位后均可手法复位。体格检查所有患者恐惧试验阳性，髌骨内移活动度，Ⅰ度例，正常例，小于Ⅱ度例，膝关节内外侧及前后向无明显不稳定。在16例病例中，男性患者患膝Q 角平均值为(13.9±0.4)°,女性患者为(21.5±0.5)，均明显高于正常 Q 角值。
1.2 影像学测量
本组术前均完善膝关节正侧位X线片、屈膝45°髌骨轴位片、双下肢全长片、双膝关节屈曲30°位CT成像及MRI等。屈膝45°髌骨轴位X线片上测量髌骨-股骨滑车适配角和髌骨外侧关节面张开角。在膝关节侧位X线片上计算髌腱/髌骨长度。CT扫描或髌骨轴位X线片显示髌股关节间隙不对称，外侧狭窄，内侧增宽(图)。MRI检查发现除髌骨脱位表现外, 还可见内侧支持结构撕裂征象，关节软骨信号异常,呈不同程度的软骨损伤表现及关节腔积液。
1.3 手术方法
本组16例患者均采用连硬外麻醉，取膝关节前外侧及前内侧入路，常规关节镜检查，包括髌股关节间隙，软骨、交叉韧带 、半月板损伤情况。
外侧支持带松解术：将关节镜放置于前内侧入口, 在前外侧入口放入射频等离子刀, 在髌骨外上方穿入一枚针头作为标志，由近端向远端行外侧支持带松解, 在直视下切断外侧支持带纤维, 直至皮下脂肪外露。在术中不断用手指向内侧推移髌骨，检查其内、外侧活动度, 并与术前以及对侧相对比，同时尝试翻转髌骨。当髌骨向内侧推移超过 1.5 cm、向外翻转可达 45°,说明松解充分。
内侧髌股韧带重建：取下自体腓骨长肌腱一半，两端各编织缝合2㎝，于髌骨内侧缘钻孔建立骨隧道，将肌腱一端从髌骨内侧缘通道口拉入,从骨道外侧口拉出后反折，紧贴髌骨前表面将肌腱拉回，屈膝90°，复位髌骨至滑车中央。在膝关节内侧仔细触摸股骨内上髁和内收肌结节，在其前缘作纵切口，长3cm。内侧髌股韧带重建的股骨隧道位于内收肌结节和股骨内上髁中点。自该点由内向外打入1枚针位带孔导针，其方向呈斜向外上指向股骨外髁。根据腓骨长肌腱粗细使用6-7 mm空心钻头制作股骨隧道。使用长弯钳经过髌骨切口在扩张部深层分离膝关节内侧软组织结构，制备软组织隧道，移植物将通过软组织隧道到达股骨止点。将肌腱两端的编织线经导针牵入股骨隧道，在关节镜监视下调整肌腱的张力,观察膝关节不同屈伸角度下髌骨的运动轨迹和髌股关节的对应解剖关系。最后屈膝60°，用施乐辉增强型羟基磷灰石可吸收界面螺钉将肌腱端固定于股骨内侧髁的骨隧道内。, 百拇医药(翁晓军 李思鸿 李晓声 任子豪)