大克数前列腺微创手术治疗体会
摘要：目的：探讨大克数前列腺电切手术效果及体会。方法：分析我院2005-2012年开展经尿道前列腺电切(TURP)术，其中大克数前列腺患者(32例)手术疗效。结论：治疗大克数前列腺增生患者，行经尿道前列腺电切术(TURP)术仍为一种有效术式，安全性高，并发症少，疗效好。
关键词：经尿道前列腺电切术，大克数前列腺，经尿道前列腺切除术综合征(TURS)
前列腺增生( hyperplasia of prostate) 是引起中老年排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。前列腺增生主要发生在前列腺内层，在膀胱颈至精阜一段后尿道的腺体间质中。腺体间质有轻度增生组织，结构以增生的结缔组织和平滑肌为主，并有增大的腺囊、增生腺管上皮呈乳头状向囊腔内突出，形成间质腺样组织的混合性结节[1]。前列腺增生多见于老年人，患者多因尿路梗阻而出现尿线无力、夜尿增多、排尿困难等症状，严重影响患者正常生活，部分患者有癌变可能。目前，临床主要以外科手术治疗为主。
我院2005-2012年开展经尿道前列腺电切术(TURP) 治疗良性前列腺增生(BPH) 患者，取得较好效果，今选取其中大克数前列腺患者即前列腺大体积大于90ml 以上且采取经尿道前列腺电切手术患者32 例，手术效果好。现报告如下：
资料与方法
一般资料： 本组患者32 例，年龄69～ 90 岁，平均79 岁，病程3-10年，平均6 年，并经直肠指诊，B 超明确诊断并测残余尿量。前列腺B 超测量为91-102ml，肾积水伴肾功能不全2例。均有典型的前列腺增生症状，术前均有不同程度排尿困难、尿频、尿急、夜尿增多症状，30例病人均有急性尿潴留病史，术前经相关检查，排除前列腺恶性肿瘤，神经源性膀胱等。
治疗方法： 术前治疗患者基础内科疾病，如控制血压、血糖，改善心肺功能。 采用顺康电切镜电切输出功率120-130W，电凝输出功率40 ～ 50W，用电切液灌注冲洗。所有病例均先在监视器直视下行F8单J膀胱造瘘管行耻骨上膀胱穿刺造瘘，全部病例、硬膜外麻醉，截石位双膝关节固定，置镜观察前列腺大小，形态、尿道受压程度，了解精阜、膀胱颈、膀胱内情况及尿道外括约肌功能以精阜、膀胱颈纤维为标志，将前列腺先于5，7点位置切除建立通道，通道建立后再分中叶、两侧叶、尖部进行切除。前列腺窝创面彻底修平止血，术中退镜至精阜、观察前列腺窝创面平滑，尿道括约肌功能，用冲吸器吸净膀胱内前列腺组织碎块置F18-20 三腔气囊导尿管，持续膀胱冲洗，部分病例术后尿管持续牵引6小时。
结果
全部32 例，手术时间120～ 160 分钟，术后5 ～ 7 天拔造瘘管，8 ～ 10 天拔导尿管， 2例拔除尿管后出现尿失禁，经提肛训练2-4周后症状缓解，5例出现尿频，夜尿增多，予哈乐等药物治疗4-6周后症状改善，余病例均排尿通畅。无一例出现水中毒，无输血，无真性尿失禁，无死亡病例。术后1个月复查尿流率，最大尿流率均大于10ml/s.
随着我国人口老龄化，前列腺增生发病率逐渐增加，前列腺增生成为泌尿外科的常见疾病。如不及时治疗严重影响患者生活质量，甚至影响上尿路功能。随着腔镜技术的不断发展，经尿道前列腺电切术成为外科治疗前列腺增生最常用的方法，具有手术打击小、术后恢复快、并发症少等优点，被称为是治疗前列腺增生症的金标准[2]。目前在临床诊疗过程中，开放手术具有创伤大，恢复较慢，住院时间长，渐不被病人所接受，大多数患者要求行创伤小，恢复较快的微创手术。我国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册(2011年版)对前列腺体积在80ml以下推荐行经尿道前列腺电切术，80ml以上采用开放手术，但也提到技术熟练者可放宽对前列腺体积的限制。大体积前列腺行经尿道前列腺电切术主要难度在手术时间较长，导致经尿道前列腺切除术综合征(TURS)发生率加大。经尿道前列腺切除术综合征是经尿道前列腺切除术中及术后早前最严重的并发症，又称水中毒、稀释性低纳血症，是由于体内吸收大量非电解质灌流液后所引起的一系列症状和体征，患者首先表现为心率缓慢和血压增高，继而出现恶心、呕吐、头痛、视物模糊、血压降低、焦虑不安、精神紊乱和昏睡，严重的有生命危险。如何降低经尿道前列腺切除术综合征，笔者体会如下：1.常规行膀胱造瘘。电切镜置入膀胱，膀胱充盈后在监视器下行膀胱造瘘术。膀胱造瘘术后，术中冲洗形成一个较快冲洗循环，电切液在膀胱内停留较短时间，水吸收较少，降低水中毒发生几率，则可一定程度上延长手术时间而减少水中毒发生。2.术中止血彻底。笔者经验为术中一有出血点便立即止血，即可保持术野清晰，又可降低水吸收程度。如果止血不彻底，特别静脉小出血不彻底止血，较易造成术野模糊，即增加手术时间，又加大水中毒发生。初期笔者行经尿道前列腺电切术时，部分前列腺增生手术术中未能彻底止血，到视野不清晰再来止血，结果光止血就近半小时，增加手术时间。3.尽快建立通道。在5，7点切出一通道，好处是如术中出现意外，可随时终止手术，达到进可攻，退可守目的，而且形成通道，也可加快冲洗循环。4.低压冲洗，保持术野清晰情况下行低压冲洗，可降低水吸收。冲洗液吸收与膀胱冲洗液压力有关，因此在满足手术视野清楚的前提下应将冲洗液高度尽量减低，膀胱灌洗压在45～60mmHg最理想，压力过低因流量不足而影响视野清晰度导致操作不便，压力过高可加大冲洗液吸收。所以冲洗液高度距离电切平面一般在60～80cm为最佳。并在术中随时控制进水速度，因为进水速度影响膀胱内冲洗液达到高压力形成的时间，只有在出血较多而视野不清时，才有必要将速度放至最大(3)。
总之，治疗大克数前列腺增生患者，防止经尿道前列腺切除术综合征的发生，采用经尿道前列腺切除术仍为一种有效术式，安全性高，并发症少，疗效好。
参考文献：
[1] 周树军，马利民，李华镭，等良性前列腺增生症合并组织学前列腺炎临床分析[J].交通医学，2010 ，24 (4) ： 417 - 418.
[2] 吴阶平，顾方六，郭应禄等.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：1224-1225
[3] 谭古月，李自有.经尿道前列腺电切术对TURS的防治体会(附30例报道)[J].医学理论与实践，2006，19(4)：434., 百拇医药(赵振东 赵宏)
关键词：经尿道前列腺电切术，大克数前列腺，经尿道前列腺切除术综合征(TURS)
前列腺增生( hyperplasia of prostate) 是引起中老年排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。前列腺增生主要发生在前列腺内层，在膀胱颈至精阜一段后尿道的腺体间质中。腺体间质有轻度增生组织，结构以增生的结缔组织和平滑肌为主，并有增大的腺囊、增生腺管上皮呈乳头状向囊腔内突出，形成间质腺样组织的混合性结节[1]。前列腺增生多见于老年人，患者多因尿路梗阻而出现尿线无力、夜尿增多、排尿困难等症状，严重影响患者正常生活，部分患者有癌变可能。目前，临床主要以外科手术治疗为主。
我院2005-2012年开展经尿道前列腺电切术(TURP) 治疗良性前列腺增生(BPH) 患者，取得较好效果，今选取其中大克数前列腺患者即前列腺大体积大于90ml 以上且采取经尿道前列腺电切手术患者32 例，手术效果好。现报告如下：
资料与方法
一般资料： 本组患者32 例，年龄69～ 90 岁，平均79 岁，病程3-10年，平均6 年，并经直肠指诊，B 超明确诊断并测残余尿量。前列腺B 超测量为91-102ml，肾积水伴肾功能不全2例。均有典型的前列腺增生症状，术前均有不同程度排尿困难、尿频、尿急、夜尿增多症状，30例病人均有急性尿潴留病史，术前经相关检查，排除前列腺恶性肿瘤，神经源性膀胱等。
治疗方法： 术前治疗患者基础内科疾病，如控制血压、血糖，改善心肺功能。 采用顺康电切镜电切输出功率120-130W，电凝输出功率40 ～ 50W，用电切液灌注冲洗。所有病例均先在监视器直视下行F8单J膀胱造瘘管行耻骨上膀胱穿刺造瘘，全部病例、硬膜外麻醉，截石位双膝关节固定，置镜观察前列腺大小，形态、尿道受压程度，了解精阜、膀胱颈、膀胱内情况及尿道外括约肌功能以精阜、膀胱颈纤维为标志，将前列腺先于5，7点位置切除建立通道，通道建立后再分中叶、两侧叶、尖部进行切除。前列腺窝创面彻底修平止血，术中退镜至精阜、观察前列腺窝创面平滑，尿道括约肌功能，用冲吸器吸净膀胱内前列腺组织碎块置F18-20 三腔气囊导尿管，持续膀胱冲洗，部分病例术后尿管持续牵引6小时。
结果
全部32 例，手术时间120～ 160 分钟，术后5 ～ 7 天拔造瘘管，8 ～ 10 天拔导尿管， 2例拔除尿管后出现尿失禁，经提肛训练2-4周后症状缓解，5例出现尿频，夜尿增多，予哈乐等药物治疗4-6周后症状改善，余病例均排尿通畅。无一例出现水中毒，无输血，无真性尿失禁，无死亡病例。术后1个月复查尿流率，最大尿流率均大于10ml/s.
随着我国人口老龄化，前列腺增生发病率逐渐增加，前列腺增生成为泌尿外科的常见疾病。如不及时治疗严重影响患者生活质量，甚至影响上尿路功能。随着腔镜技术的不断发展，经尿道前列腺电切术成为外科治疗前列腺增生最常用的方法，具有手术打击小、术后恢复快、并发症少等优点，被称为是治疗前列腺增生症的金标准[2]。目前在临床诊疗过程中，开放手术具有创伤大，恢复较慢，住院时间长，渐不被病人所接受，大多数患者要求行创伤小，恢复较快的微创手术。我国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册(2011年版)对前列腺体积在80ml以下推荐行经尿道前列腺电切术，80ml以上采用开放手术，但也提到技术熟练者可放宽对前列腺体积的限制。大体积前列腺行经尿道前列腺电切术主要难度在手术时间较长，导致经尿道前列腺切除术综合征(TURS)发生率加大。经尿道前列腺切除术综合征是经尿道前列腺切除术中及术后早前最严重的并发症，又称水中毒、稀释性低纳血症，是由于体内吸收大量非电解质灌流液后所引起的一系列症状和体征，患者首先表现为心率缓慢和血压增高，继而出现恶心、呕吐、头痛、视物模糊、血压降低、焦虑不安、精神紊乱和昏睡，严重的有生命危险。如何降低经尿道前列腺切除术综合征，笔者体会如下：1.常规行膀胱造瘘。电切镜置入膀胱，膀胱充盈后在监视器下行膀胱造瘘术。膀胱造瘘术后，术中冲洗形成一个较快冲洗循环，电切液在膀胱内停留较短时间，水吸收较少，降低水中毒发生几率，则可一定程度上延长手术时间而减少水中毒发生。2.术中止血彻底。笔者经验为术中一有出血点便立即止血，即可保持术野清晰，又可降低水吸收程度。如果止血不彻底，特别静脉小出血不彻底止血，较易造成术野模糊，即增加手术时间，又加大水中毒发生。初期笔者行经尿道前列腺电切术时，部分前列腺增生手术术中未能彻底止血，到视野不清晰再来止血，结果光止血就近半小时，增加手术时间。3.尽快建立通道。在5，7点切出一通道，好处是如术中出现意外，可随时终止手术，达到进可攻，退可守目的，而且形成通道，也可加快冲洗循环。4.低压冲洗，保持术野清晰情况下行低压冲洗，可降低水吸收。冲洗液吸收与膀胱冲洗液压力有关，因此在满足手术视野清楚的前提下应将冲洗液高度尽量减低，膀胱灌洗压在45～60mmHg最理想，压力过低因流量不足而影响视野清晰度导致操作不便，压力过高可加大冲洗液吸收。所以冲洗液高度距离电切平面一般在60～80cm为最佳。并在术中随时控制进水速度，因为进水速度影响膀胱内冲洗液达到高压力形成的时间，只有在出血较多而视野不清时，才有必要将速度放至最大(3)。
总之，治疗大克数前列腺增生患者，防止经尿道前列腺切除术综合征的发生，采用经尿道前列腺切除术仍为一种有效术式，安全性高，并发症少，疗效好。
参考文献：
[1] 周树军，马利民，李华镭，等良性前列腺增生症合并组织学前列腺炎临床分析[J].交通医学，2010 ，24 (4) ： 417 - 418.
[2] 吴阶平，顾方六，郭应禄等.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：1224-1225
[3] 谭古月，李自有.经尿道前列腺电切术对TURS的防治体会(附30例报道)[J].医学理论与实践，2006，19(4)：434., 百拇医药(赵振东 赵宏)