妊娠期糖尿病的监测和护理
中图分类号：R781.6文献标识码：B文章编号：1729-2190(2008)8-0077-02
妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期发生或发现的糖尿病，其发生率占孕妇的1%~5%。妊娠合并糖尿病对母婴有着严重的危害，妊娠高血压疾病的发生率比普通孕妇高4~8倍。羊水过多发生率高达8%~ 30%。糖尿病造成白细胞多功能缺损易致感染。因糖利用不足，易出现宫缩乏力，产程延长，产后出血。孕妇的高血糖易致巨大胎儿。糖尿病孕妇常伴有严重血管病变和产科并发症，影响胎盘血供，易致死胎死产。新生儿由于肺泡表面活性物质不足及反应性低血糖，死亡率增高。所以，做好妊娠期糖尿病孕妇的监测及护理，对降低母婴死亡率，提高产科质量是非常重要的。我们重点对2004-2007年分娩的15例GDM患者及其新生儿加强了护理，取得了满意结果，现将护理观察介绍如下。
1临床资料
2004年1月~2007年12月在我科产前检查确诊并住院分娩的GDM患者共计15例，其中初产妇13例，经产妇2例；发病年龄22~38岁，平均年龄27.3岁；分娩方式：12例剖宫产，3例自然分娩；分娩孕周<38周3例，38~40周12例；病理妊娠和分娩期并发症3例，其中妊娠高血压综合征(轻度)2例、泌尿系感染1例；胎婴并发症5例，其中巨大儿3例、高胆红素血症和胎儿宫内窘迫各1例、新生儿感染1例。我们对15例GDM患者在妊娠、分娩和产后各阶段进行严密的护理观察，采取了积极的预防性的护理措施。
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2孕期母儿监测
2.1妊娠早期此阶段应尽可能良好地控制血糖。胰岛素需要量可能轻度下降，应密切监测血糖以防发生低血糖，每周需随访患者一次直至妊娠第10周。妊娠反应、恶心、呕吐可能给血糖控制带来困难，甚至可能诱发酮症，故应根据血糖调整胰岛素的用量，必要时给予静脉输液。
2.2妊娠中期此时期应用B超监测是否有胎儿先天畸形。每2周随访患者一次，使血糖得到良好的控制。每月应测定肾功能、HbAIc一次，如结果正常，可每2个月测定一次，同时进行眼科检查。妊娠20周时，胰岛素的需要量逐渐增加。饮食中热量需每日增至170千卡，并根据体重增加的情况调整饮食。整个孕期理想的体重增加是，在正常体重指数(BMI)者为9~16kg，低BMI(<19.8)者为12.5~18kg，超重者(BMI>26)为7~11kg。[1]
2.3妊娠晚期妊娠32周后，应每周随访一次，并进行眼底检查。常规查血压，有无水肿、尿蛋白以发现妊高征，超声监测胎儿大小，如有异常，则自34周进行生化监测，通常在产前3周达到最大剂量胰岛素。如胰岛素的需要量下降超过10%，则应密切观察胎儿是否存活，每日监测生化、血压、尿蛋白。此时应评价胎儿肺成熟的情况，如肺成熟不良，可用地塞米松促成熟。由于地塞米松用后6小时内血糖明显升高，并持续16小时，因此应适当调整胰岛素用量。
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2.4胎儿监测：妊娠28周后，教会孕妇及家属进行自我监护，孕妇自行胎动计数，若每小时<3次或12小时<20次，提示胎儿缺氧；还可教家属或孕妇听胎心音，记胎心率。一旦胎动减少或胎心音发生变化应立即去医院就诊，及时处理。另外，每周测尿或血雌三醇(E3)1次，进行1次NST试验，行B超等检查以便及时发现胎儿宫内状况。对于不需胰岛素治疗的糖尿病孕妇需提前3~4周住院，制定分娩方案。
3护理
3.1健康教育：健康教育要尽早进行，健康教育要着重宣传良好的生活规律，同时要加强低文化患者的饮食指导。向患者进行妊娠合并糖尿病知识的全面教育，使患者充分认识糖尿病并发症的危害性，让患者学会自我保健和血糖监测及预防并发症相关知识，达到自我管理的目的。
3.2心理护理：妊娠期糖尿病患者得知病情后常担心影响胎儿的发育及致畸，产生紧张、焦虑、恐惧心理。护理人员应意识到孕妇这种脆弱性，给予心理疏导，科学认真地分析及解释，创造安静、舒适的住院环境，争取家庭和社会支持，多方面帮助孕妇缓解或减轻甚至消除焦虑及抑郁症状。
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3.3饮食护理：饮食控制是糖尿病治疗及护理的关键。规律的饮食，热卡按30~34kcal/(kg.d)计算，其中40%~50%的糖类，20%~30% 的蛋白质，30%~40%的脂肪。糖类应采用多糖类，少吃精致的糖，目的是希望增加热量的摄取并有足够的胰岛素能使葡萄糖进入细胞内。食物的摄取应符合胰岛素作用的高峰时段，尤其是短效及中效胰岛素混合使用更重要。食物应分配在3餐及3次点心，尤其是睡前的点心非常重要，必须包括蛋白质和糖类以预防半夜发生低血糖。孕妇可视微血管血糖检测值调整饮食，使血糖维持在6.11~7.77mmol/L水平，孕妇又无饥饿感为理想。
3.4胰岛素治疗：按医嘱使用胰岛素，掌握准确的剂量和用法，根据血糖的结果精确计算。应饭前注射胰岛素，用药期间注意用药反应，有无饥饿、颤抖、心悸、昏迷等低血糖症状或酮症酸中毒症状，如出现低血糖反应立即口服或静脉注射葡萄糖。
3.5分娩期的护理：生产方式的选择可以是引产或剖宫产。孕妇临产后情绪紧张及疼痛均可引起血糖波动较大，应严密观察神志状况，呼吸变化及呼气有无酮味。若产程进展缓慢，胎心有改变时，应及时进行胎儿电子监护，作CST试验。如出现晚期减速，应报告医师共同商讨终止妊娠方案。因大部分胎儿偏大，常伴宫缩乏力，故行剖宫产率较高，孕妇剖宫产率50%~81%。预防新生儿呼吸窘迫综合症的发生，术前按医嘱予地塞米松10~20mg静脉推注，每天1次，共2天。
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3.6产褥期护理：产后由于胎盘的娩出，抗胰岛素的激素迅速下降，故产后24h内胰岛素的需要量约为原用量的一半，之后，应根据血糖监测的结果调整胰岛素的用量，每4小时记录生命体征1次，观察有无心悸、面色苍白、盗汗等低血糖表现，新生儿娩出后采取早接触、早吸吮、早开奶，鼓励母乳喂养。配合胰岛素治疗的患者，应提倡母乳喂养，因为哺乳可减少胰岛素的用量。[2]产后观察腹部或会阴伤口情况，子宫复旧的情况及恶露的量与性状，同时保持皮肤的清洁，预防感染。
3.7新生儿的护理：糖尿病的婴儿属高危儿，分娩后1小时内，极易发生低血糖。因此，无论出生时体重多少，均按早产儿护理，注意保暖，吸氧，血糖监测及糖的补充，生后1小时内口服50%葡萄糖水数滴，1~2小时再给数毫升，以后每小时给5%葡萄糖水15~30ml，并及早开始母乳喂养和按需哺乳。
3.8出院指导：做好出院宣教，指导产妇产后休息，禁止性生活2月，做好避孕措施，产后42天行母婴健康检查，保持良好的生活习惯和心理状态，适当运动和体育锻炼，做好自我监测(自测尿糖、血糖)。产后6~12周进行OGTT试验，减少糖尿病慢性病变和并发症的发生。
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4结果
15例糖尿病孕妇中有11例(73.3%)用饮食疗法控制血糖，效果良好。4例需注射胰岛素控制血糖。15例糖尿病孕妇中，1例高胆红素血症和1例新生儿感染转送上一级医院诊治，3例为巨大儿，无1例发生酮症酸中毒及感染，无孕妇及围生儿死亡。故加强妊娠期糖尿病的护理，对有效降低母婴并发症的发生起着重要的作用。
参考文献
[1] 曹缵孙，苟文丽.现代围产医学[M]. 北京：人民卫生出版社，2000，324.
[2] 杨剑秋，徐蕴华，盖铭英，等.母乳喂养对减少糖尿病产妇胰岛素用量的作用[J]. 中华妇产科杂志，1994，29：56., 百拇医药
妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期发生或发现的糖尿病，其发生率占孕妇的1%~5%。妊娠合并糖尿病对母婴有着严重的危害，妊娠高血压疾病的发生率比普通孕妇高4~8倍。羊水过多发生率高达8%~ 30%。糖尿病造成白细胞多功能缺损易致感染。因糖利用不足，易出现宫缩乏力，产程延长，产后出血。孕妇的高血糖易致巨大胎儿。糖尿病孕妇常伴有严重血管病变和产科并发症，影响胎盘血供，易致死胎死产。新生儿由于肺泡表面活性物质不足及反应性低血糖，死亡率增高。所以，做好妊娠期糖尿病孕妇的监测及护理，对降低母婴死亡率，提高产科质量是非常重要的。我们重点对2004-2007年分娩的15例GDM患者及其新生儿加强了护理，取得了满意结果，现将护理观察介绍如下。
1临床资料
2004年1月~2007年12月在我科产前检查确诊并住院分娩的GDM患者共计15例，其中初产妇13例，经产妇2例；发病年龄22~38岁，平均年龄27.3岁；分娩方式：12例剖宫产，3例自然分娩；分娩孕周<38周3例，38~40周12例；病理妊娠和分娩期并发症3例，其中妊娠高血压综合征(轻度)2例、泌尿系感染1例；胎婴并发症5例，其中巨大儿3例、高胆红素血症和胎儿宫内窘迫各1例、新生儿感染1例。我们对15例GDM患者在妊娠、分娩和产后各阶段进行严密的护理观察，采取了积极的预防性的护理措施。
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2孕期母儿监测
2.1妊娠早期此阶段应尽可能良好地控制血糖。胰岛素需要量可能轻度下降，应密切监测血糖以防发生低血糖，每周需随访患者一次直至妊娠第10周。妊娠反应、恶心、呕吐可能给血糖控制带来困难，甚至可能诱发酮症，故应根据血糖调整胰岛素的用量，必要时给予静脉输液。
2.2妊娠中期此时期应用B超监测是否有胎儿先天畸形。每2周随访患者一次，使血糖得到良好的控制。每月应测定肾功能、HbAIc一次，如结果正常，可每2个月测定一次，同时进行眼科检查。妊娠20周时，胰岛素的需要量逐渐增加。饮食中热量需每日增至170千卡，并根据体重增加的情况调整饮食。整个孕期理想的体重增加是，在正常体重指数(BMI)者为9~16kg，低BMI(<19.8)者为12.5~18kg，超重者(BMI>26)为7~11kg。[1]
2.3妊娠晚期妊娠32周后，应每周随访一次，并进行眼底检查。常规查血压，有无水肿、尿蛋白以发现妊高征，超声监测胎儿大小，如有异常，则自34周进行生化监测，通常在产前3周达到最大剂量胰岛素。如胰岛素的需要量下降超过10%，则应密切观察胎儿是否存活，每日监测生化、血压、尿蛋白。此时应评价胎儿肺成熟的情况，如肺成熟不良，可用地塞米松促成熟。由于地塞米松用后6小时内血糖明显升高，并持续16小时，因此应适当调整胰岛素用量。
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2.4胎儿监测：妊娠28周后，教会孕妇及家属进行自我监护，孕妇自行胎动计数，若每小时<3次或12小时<20次，提示胎儿缺氧；还可教家属或孕妇听胎心音，记胎心率。一旦胎动减少或胎心音发生变化应立即去医院就诊，及时处理。另外，每周测尿或血雌三醇(E3)1次，进行1次NST试验，行B超等检查以便及时发现胎儿宫内状况。对于不需胰岛素治疗的糖尿病孕妇需提前3~4周住院，制定分娩方案。
3护理
3.1健康教育：健康教育要尽早进行，健康教育要着重宣传良好的生活规律，同时要加强低文化患者的饮食指导。向患者进行妊娠合并糖尿病知识的全面教育，使患者充分认识糖尿病并发症的危害性，让患者学会自我保健和血糖监测及预防并发症相关知识，达到自我管理的目的。
3.2心理护理：妊娠期糖尿病患者得知病情后常担心影响胎儿的发育及致畸，产生紧张、焦虑、恐惧心理。护理人员应意识到孕妇这种脆弱性，给予心理疏导，科学认真地分析及解释，创造安静、舒适的住院环境，争取家庭和社会支持，多方面帮助孕妇缓解或减轻甚至消除焦虑及抑郁症状。
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3.3饮食护理：饮食控制是糖尿病治疗及护理的关键。规律的饮食，热卡按30~34kcal/(kg.d)计算，其中40%~50%的糖类，20%~30% 的蛋白质，30%~40%的脂肪。糖类应采用多糖类，少吃精致的糖，目的是希望增加热量的摄取并有足够的胰岛素能使葡萄糖进入细胞内。食物的摄取应符合胰岛素作用的高峰时段，尤其是短效及中效胰岛素混合使用更重要。食物应分配在3餐及3次点心，尤其是睡前的点心非常重要，必须包括蛋白质和糖类以预防半夜发生低血糖。孕妇可视微血管血糖检测值调整饮食，使血糖维持在6.11~7.77mmol/L水平，孕妇又无饥饿感为理想。
3.4胰岛素治疗：按医嘱使用胰岛素，掌握准确的剂量和用法，根据血糖的结果精确计算。应饭前注射胰岛素，用药期间注意用药反应，有无饥饿、颤抖、心悸、昏迷等低血糖症状或酮症酸中毒症状，如出现低血糖反应立即口服或静脉注射葡萄糖。
3.5分娩期的护理：生产方式的选择可以是引产或剖宫产。孕妇临产后情绪紧张及疼痛均可引起血糖波动较大，应严密观察神志状况，呼吸变化及呼气有无酮味。若产程进展缓慢，胎心有改变时，应及时进行胎儿电子监护，作CST试验。如出现晚期减速，应报告医师共同商讨终止妊娠方案。因大部分胎儿偏大，常伴宫缩乏力，故行剖宫产率较高，孕妇剖宫产率50%~81%。预防新生儿呼吸窘迫综合症的发生，术前按医嘱予地塞米松10~20mg静脉推注，每天1次，共2天。
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3.6产褥期护理：产后由于胎盘的娩出，抗胰岛素的激素迅速下降，故产后24h内胰岛素的需要量约为原用量的一半，之后，应根据血糖监测的结果调整胰岛素的用量，每4小时记录生命体征1次，观察有无心悸、面色苍白、盗汗等低血糖表现，新生儿娩出后采取早接触、早吸吮、早开奶，鼓励母乳喂养。配合胰岛素治疗的患者，应提倡母乳喂养，因为哺乳可减少胰岛素的用量。[2]产后观察腹部或会阴伤口情况，子宫复旧的情况及恶露的量与性状，同时保持皮肤的清洁，预防感染。
3.7新生儿的护理：糖尿病的婴儿属高危儿，分娩后1小时内，极易发生低血糖。因此，无论出生时体重多少，均按早产儿护理，注意保暖，吸氧，血糖监测及糖的补充，生后1小时内口服50%葡萄糖水数滴，1~2小时再给数毫升，以后每小时给5%葡萄糖水15~30ml，并及早开始母乳喂养和按需哺乳。
3.8出院指导：做好出院宣教，指导产妇产后休息，禁止性生活2月，做好避孕措施，产后42天行母婴健康检查，保持良好的生活习惯和心理状态，适当运动和体育锻炼，做好自我监测(自测尿糖、血糖)。产后6~12周进行OGTT试验，减少糖尿病慢性病变和并发症的发生。
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4结果
15例糖尿病孕妇中有11例(73.3%)用饮食疗法控制血糖，效果良好。4例需注射胰岛素控制血糖。15例糖尿病孕妇中，1例高胆红素血症和1例新生儿感染转送上一级医院诊治，3例为巨大儿，无1例发生酮症酸中毒及感染，无孕妇及围生儿死亡。故加强妊娠期糖尿病的护理，对有效降低母婴并发症的发生起着重要的作用。
参考文献
[1] 曹缵孙，苟文丽.现代围产医学[M]. 北京：人民卫生出版社，2000，324.
[2] 杨剑秋，徐蕴华，盖铭英，等.母乳喂养对减少糖尿病产妇胰岛素用量的作用[J]. 中华妇产科杂志，1994，29：56., 百拇医药