婴幼儿先天性心脏病合并重度肺动脉高压的围手术期护理
中图分类号：R473.72文献标识码：B文章编号：1729-2190(2008)8-0103-02
肺动脉高压为婴幼儿先天性心脏病的常见合并症，重度肺动脉高压是导致患儿围手术期死亡的常见原因，良好的围手术期护理是保证手术成功和患儿顺利渡过围手术期的重要保证，我们自2006年1月~2006年12月共为49例先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿行外科手术治疗，手术效果良好，现将围手术期的护理体会报道如下。
1临床资料
本组49例，男28例，女21例，年龄3月~12个月，平均±6个月；体重3.5~10kg，平均±7.5 kg。术前经心脏B超检查和体外循环前直接测压证实肺动脉收缩压与血压收缩比(sPAP/sBP)≥0.75。其中室间隔缺损31 例，室间隔缺损合并动脉导管未闭 4例，室间隔缺损合并房间隔缺损 4例，部分型心内膜垫缺损2 例，完全型肺静脉异位引流 2例，法洛四联症10例，其中1例合并镜面右位心，房间隔缺损2例，部分型肺静脉异位引流1例，部分型房室间隔缺损1例，右室双出口1例。术前临床表现为反复性呼吸系统感染、心力衰竭 1例，喂养困难、营养不良2 例，均在全麻气管插管中低温体外循环心内直视下行根治术。术时常规颈内静脉置管监测中心静脉压(CVP)及桡动脉置管动态监测有创血压(ABP)，术后 1例出现低心排综合征，给予增加血管活性药物，延长呼吸机使用时间，其余撤除呼吸机顺利，均临床治愈出院。
2护理体会
2.1术前护理[1]
2.1.1对反复呼吸道感染、心力衰竭患儿的护理
给予持续吸氧，口服卡托普利降低肺动脉压力，应用地高辛、呋塞米强心利尿，改善心肺功能，行痰培养加药敏实验选用敏感抗生素，积极抗感染治疗，严格控制输液速度，计算24h出入量，防止增加心脏负荷，加重心衰症状。尽量避免不必要的刺激，防止患儿烦躁引起肺动脉痉挛导致肺动脉压力增高，加重缺氧，必要时应用镇静剂。
2.1.2家属的心理指导 向家属解释病情，指导合理喂养和正确护理。保持患儿舒适，室内温度适宜，防止哭闹和受凉。病情稳定改为间断低流量吸氧3次/d，1~2 h/次。在肺部感染和心衰控制后建议家属把握手术时机，在患儿年龄尚小，肺动脉没有不可逆性病理改变，肺动脉高压为动力性时及早手术。
2.2术后护理[1~3]
2.2.1呼吸道护理
先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿，术前反复发生呼吸道感染，体外循环引起的无菌性炎性反应、缺血再灌注损伤以及气管插管的应用容易出现肺部并发症，术后呼吸道的管理尤其重要。首先保持气管插管的正常位置：患儿术后返回ICU均经口气管插管，床旁拍X光胸片确定气管插管的位置正确，应位于左右支气管分叉即隆突上1~2cm处，防止过深及过浅。听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称。气囊充气适当，防止分泌物返流及气管插管移位。选择有效的通气模式，正确调整呼吸机工作参数：患儿术后应用西门子servoi呼吸机辅助通气，全麻未醒前均采用PRVC模式，肌力恢复正常后改为SIMV+PS模式，做好呼吸道的温化及湿化：吸痰前湿化气道，用膨肺球接100%的氧气过度通气1~2分钟，充分稀释痰液，同时配合做胸部振颤，从肺底由外向内、由下向上左右各做一次，后将吸痰管轻柔并快速地插入气管插管，达到气管导管末端时上提0.5cm，开放负压，边旋转，边向上提拉吸引，动作要轻柔，吸痰时间不超过10秒，以防缺氧。
2.2.2肺动脉高压危象的预防[4]
烦躁、外界刺激、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒时均可引起严重的肺血管收缩，加重肺动脉高压，引起肺动脉高压危象的发生。我们对先天性心脏病合并重度肺动脉高压术后的患儿采用：(1)延长麻醉状态时间，应用芬太尼、安定、等药物镇静，保持患儿安静，减少各种原因引起的应激反应。特别是吸痰、静脉穿刺等刺激患儿时要加强镇静和肌松，吸痰前后患儿应处于过度通气状态。吸痰时密切监测肺动脉压力、血氧饱和度的变化，出现肺动脉压升高，血氧饱和度下降，应立即停止吸痰，予纯氧加压辅助呼吸。(2)呼吸机辅助通气24 h以上，过度通气，PaCO2 维持25~35 mmHg.PaO2 维持在100 mmHg以上。定时血气分析.出现酸中毒及时用NaHCO3 和加大气通气量纠正，使pH值维持在7.45左右。(3)扩血管药物的应用.术后持续泵入前列腺素E1，硝普钠、米力农等药物。以上药物微量泵控制，选用中心静脉给药。
2.2.3循环系统监护[5]
先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿因病情重，心肺功能低下，体外循环并发症多等使低心排发生率高。应用呼吸机期间，应充分镇静、降低耗氧，婴幼儿术后对气管插管和呼吸机的应用常难以耐受，清醒后易烦躁不安，与呼吸机难协调，影响氧气交换，导致低氧血症，并可致气管插管脱出或移位，因此术后充分镇静尤为重要。术后须严密监测HR、ABP的变化，术后早期按公斤体重静脉应用多巴胺、多巴酚酊胺、米力农、硝谱钠、硝酸甘油等血管活性药物、正性肌力药物加强心肌收缩力、改善泵功能与末梢循环和心肺功能，预防低心排的发生；术后早期补充血容量很重要，以补充胶体溶液为主，维持CVP12-15mmHg。根据尿量、出入量、HR、ABP、CVP等具体情况决定补充晶体液或全血、血浆、白蛋白等，严格限制液体人量和限制短时间内的快速补液，防止发生因容量负荷过度而导致的低心排；输液速度采用微量输液泵、微量推注泵控制。定时检测血电解质，特别是血钾浓度，及时纠正水电解质失衡；准确测量每小时尿量及尿比重，记每小时出入量，保证尿量不少于lml/kg/h，并间歇应用小剂量速尿排出体内多余的水分，保持循环功能的稳定。
2.2.4胸腔引流管的监护[2，4]
先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿，体外循环时间长，凝血因子、血小板破坏较多等都可导致术后出血。术后应严密观察心率、血压的变化，妥善固定心包引流管，保持其通畅，特别是术后当天应定时挤压引流管，必要时持续低负压吸引，并注意单位时间内引流量及性质，防止心包填塞的发生。当引流量偏多，而突然减少或引流不畅，而出现血压下降、心音遥远、静脉压升高等症状时应想到心包填塞的可能，当血性引流液每小时超过4ml/kg/min且持续2小时以上，应用凝血因子和止血药物效果不明显时，应做好二次开胸止血引流的准备。
2.2.5体温的护理[6]
先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿术后体温易受环境温度的影响，体重轻体表面积大，热量易散发，年长患儿体外循环复温后常有反跳性高热，这与转流后致热变性蛋白和多肽类物质引起的反应有关，术前的发热、感染和术后有感染也是患儿发热的常见原因，高热增加组织代谢率和心肌耗氧量。先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿术后应严密观察体温的变化，维持肛温37~38摄氏度。正常情况下，直肠中心温度与足趾温度梯度不应大于6°C，当心排出量下降时，二者的梯度加大，中心温度增高，所以要密切观察体温变化，及时发现心功能异常。若患者出现中心温度高而体表温度低，四肢湿冷，应给予中心降温、末梢保暖，注意是否合并低心排综合症，及时报告医生，给予强心治疗。
先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿围手术期的护理是全程伴随着患儿的治疗和康复，通过高质量的护理，将尽最大可能减少术后并发症，这要求我们护理工作人员具有良好的心理素质和敬业精神，及时了解患者及其家长的需求，密切观察、科学护理、恰当处理，以促进患儿顺利康复，提升患儿的生存质量。
参考文献
[1] 王丽娟，刘喜梅等.婴幼儿先天性心脏病围术期护理体会[J]. 解放军护理杂志，2003年20卷7期，72~73.
[2] 郑霄，薛卫斌，杨秀玲，等.婴幼儿心脏手术后特点及护理对策[J]. 解放军护理杂志，2002，19(增刊)：203~204.
[3] 杨盛春，李维光，刘威，等.婴儿先天性心脏合并肺动脉高压围手术期处理[J]. 中华胸心血管外科杂志，2003，19(5)：304~305.
[4] 曹东航，丁进峰，王明仓.先天性心脏病伴肺动脉高压患儿术中应用前列腺素E1的临床观察[J]. 实用医学杂志，2006，22(22)：2634~2635.
[5] 骆福秀，何萍萍.低体重婴幼儿心脏直视手术后呼吸道护理100例[J]. 实用护理杂志，2003，19(12)：29.
[6] 李文益，陈述枚.儿科学新理论及新技术[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：14., http://www.100md.com
肺动脉高压为婴幼儿先天性心脏病的常见合并症，重度肺动脉高压是导致患儿围手术期死亡的常见原因，良好的围手术期护理是保证手术成功和患儿顺利渡过围手术期的重要保证，我们自2006年1月~2006年12月共为49例先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿行外科手术治疗，手术效果良好，现将围手术期的护理体会报道如下。
1临床资料
本组49例，男28例，女21例，年龄3月~12个月，平均±6个月；体重3.5~10kg，平均±7.5 kg。术前经心脏B超检查和体外循环前直接测压证实肺动脉收缩压与血压收缩比(sPAP/sBP)≥0.75。其中室间隔缺损31 例，室间隔缺损合并动脉导管未闭 4例，室间隔缺损合并房间隔缺损 4例，部分型心内膜垫缺损2 例，完全型肺静脉异位引流 2例，法洛四联症10例，其中1例合并镜面右位心，房间隔缺损2例，部分型肺静脉异位引流1例，部分型房室间隔缺损1例，右室双出口1例。术前临床表现为反复性呼吸系统感染、心力衰竭 1例，喂养困难、营养不良2 例，均在全麻气管插管中低温体外循环心内直视下行根治术。术时常规颈内静脉置管监测中心静脉压(CVP)及桡动脉置管动态监测有创血压(ABP)，术后 1例出现低心排综合征，给予增加血管活性药物，延长呼吸机使用时间，其余撤除呼吸机顺利，均临床治愈出院。
2护理体会
2.1术前护理[1]
2.1.1对反复呼吸道感染、心力衰竭患儿的护理
给予持续吸氧，口服卡托普利降低肺动脉压力，应用地高辛、呋塞米强心利尿，改善心肺功能，行痰培养加药敏实验选用敏感抗生素，积极抗感染治疗，严格控制输液速度，计算24h出入量，防止增加心脏负荷，加重心衰症状。尽量避免不必要的刺激，防止患儿烦躁引起肺动脉痉挛导致肺动脉压力增高，加重缺氧，必要时应用镇静剂。
2.1.2家属的心理指导 向家属解释病情，指导合理喂养和正确护理。保持患儿舒适，室内温度适宜，防止哭闹和受凉。病情稳定改为间断低流量吸氧3次/d，1~2 h/次。在肺部感染和心衰控制后建议家属把握手术时机，在患儿年龄尚小，肺动脉没有不可逆性病理改变，肺动脉高压为动力性时及早手术。
2.2术后护理[1~3]
2.2.1呼吸道护理
先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿，术前反复发生呼吸道感染，体外循环引起的无菌性炎性反应、缺血再灌注损伤以及气管插管的应用容易出现肺部并发症，术后呼吸道的管理尤其重要。首先保持气管插管的正常位置：患儿术后返回ICU均经口气管插管，床旁拍X光胸片确定气管插管的位置正确，应位于左右支气管分叉即隆突上1~2cm处，防止过深及过浅。听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称。气囊充气适当，防止分泌物返流及气管插管移位。选择有效的通气模式，正确调整呼吸机工作参数：患儿术后应用西门子servoi呼吸机辅助通气，全麻未醒前均采用PRVC模式，肌力恢复正常后改为SIMV+PS模式，做好呼吸道的温化及湿化：吸痰前湿化气道，用膨肺球接100%的氧气过度通气1~2分钟，充分稀释痰液，同时配合做胸部振颤，从肺底由外向内、由下向上左右各做一次，后将吸痰管轻柔并快速地插入气管插管，达到气管导管末端时上提0.5cm，开放负压，边旋转，边向上提拉吸引，动作要轻柔，吸痰时间不超过10秒，以防缺氧。
2.2.2肺动脉高压危象的预防[4]
烦躁、外界刺激、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒时均可引起严重的肺血管收缩，加重肺动脉高压，引起肺动脉高压危象的发生。我们对先天性心脏病合并重度肺动脉高压术后的患儿采用：(1)延长麻醉状态时间，应用芬太尼、安定、等药物镇静，保持患儿安静，减少各种原因引起的应激反应。特别是吸痰、静脉穿刺等刺激患儿时要加强镇静和肌松，吸痰前后患儿应处于过度通气状态。吸痰时密切监测肺动脉压力、血氧饱和度的变化，出现肺动脉压升高，血氧饱和度下降，应立即停止吸痰，予纯氧加压辅助呼吸。(2)呼吸机辅助通气24 h以上，过度通气，PaCO2 维持25~35 mmHg.PaO2 维持在100 mmHg以上。定时血气分析.出现酸中毒及时用NaHCO3 和加大气通气量纠正，使pH值维持在7.45左右。(3)扩血管药物的应用.术后持续泵入前列腺素E1，硝普钠、米力农等药物。以上药物微量泵控制，选用中心静脉给药。
2.2.3循环系统监护[5]
先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿因病情重，心肺功能低下，体外循环并发症多等使低心排发生率高。应用呼吸机期间，应充分镇静、降低耗氧，婴幼儿术后对气管插管和呼吸机的应用常难以耐受，清醒后易烦躁不安，与呼吸机难协调，影响氧气交换，导致低氧血症，并可致气管插管脱出或移位，因此术后充分镇静尤为重要。术后须严密监测HR、ABP的变化，术后早期按公斤体重静脉应用多巴胺、多巴酚酊胺、米力农、硝谱钠、硝酸甘油等血管活性药物、正性肌力药物加强心肌收缩力、改善泵功能与末梢循环和心肺功能，预防低心排的发生；术后早期补充血容量很重要，以补充胶体溶液为主，维持CVP12-15mmHg。根据尿量、出入量、HR、ABP、CVP等具体情况决定补充晶体液或全血、血浆、白蛋白等，严格限制液体人量和限制短时间内的快速补液，防止发生因容量负荷过度而导致的低心排；输液速度采用微量输液泵、微量推注泵控制。定时检测血电解质，特别是血钾浓度，及时纠正水电解质失衡；准确测量每小时尿量及尿比重，记每小时出入量，保证尿量不少于lml/kg/h，并间歇应用小剂量速尿排出体内多余的水分，保持循环功能的稳定。
2.2.4胸腔引流管的监护[2，4]
先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿，体外循环时间长，凝血因子、血小板破坏较多等都可导致术后出血。术后应严密观察心率、血压的变化，妥善固定心包引流管，保持其通畅，特别是术后当天应定时挤压引流管，必要时持续低负压吸引，并注意单位时间内引流量及性质，防止心包填塞的发生。当引流量偏多，而突然减少或引流不畅，而出现血压下降、心音遥远、静脉压升高等症状时应想到心包填塞的可能，当血性引流液每小时超过4ml/kg/min且持续2小时以上，应用凝血因子和止血药物效果不明显时，应做好二次开胸止血引流的准备。
2.2.5体温的护理[6]
先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿术后体温易受环境温度的影响，体重轻体表面积大，热量易散发，年长患儿体外循环复温后常有反跳性高热，这与转流后致热变性蛋白和多肽类物质引起的反应有关，术前的发热、感染和术后有感染也是患儿发热的常见原因，高热增加组织代谢率和心肌耗氧量。先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿术后应严密观察体温的变化，维持肛温37~38摄氏度。正常情况下，直肠中心温度与足趾温度梯度不应大于6°C，当心排出量下降时，二者的梯度加大，中心温度增高，所以要密切观察体温变化，及时发现心功能异常。若患者出现中心温度高而体表温度低，四肢湿冷，应给予中心降温、末梢保暖，注意是否合并低心排综合症，及时报告医生，给予强心治疗。
先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿围手术期的护理是全程伴随着患儿的治疗和康复，通过高质量的护理，将尽最大可能减少术后并发症，这要求我们护理工作人员具有良好的心理素质和敬业精神，及时了解患者及其家长的需求，密切观察、科学护理、恰当处理，以促进患儿顺利康复，提升患儿的生存质量。
参考文献
[1] 王丽娟，刘喜梅等.婴幼儿先天性心脏病围术期护理体会[J]. 解放军护理杂志，2003年20卷7期，72~73.
[2] 郑霄，薛卫斌，杨秀玲，等.婴幼儿心脏手术后特点及护理对策[J]. 解放军护理杂志，2002，19(增刊)：203~204.
[3] 杨盛春，李维光，刘威，等.婴儿先天性心脏合并肺动脉高压围手术期处理[J]. 中华胸心血管外科杂志，2003，19(5)：304~305.
[4] 曹东航，丁进峰，王明仓.先天性心脏病伴肺动脉高压患儿术中应用前列腺素E1的临床观察[J]. 实用医学杂志，2006，22(22)：2634~2635.
[5] 骆福秀，何萍萍.低体重婴幼儿心脏直视手术后呼吸道护理100例[J]. 实用护理杂志，2003，19(12)：29.
[6] 李文益，陈述枚.儿科学新理论及新技术[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：14., http://www.100md.com