脑卒中患者静脉输液中的细节护理
中图分类号：R473.6 文献标示码：B 文章编号：1729-2190(2008)10-0045-02
随着医疗事故处理条例的实施，人们对护理的要求越来越高，更重视护理活动中的一些细节，细节决定人的安危，决定医护职业的成败，同時注重细节护理亦是回避护理风险的关键。本文仅就脑卒中患者探讨静脉输液中应注意的细节问题，现报道如下：
1 输液途径与输液肢体选择时的细节
静脉滴注是抢救和治疗急性脑卒中患者的主要给药方式。尤其是在脑卒中急性期，常需静脉输液，用以降低颅内压，改善脑循环，保护脑细胞，预防和控制感染等，由于输注药物较多，输液时间较长，且常需输入20%甘露醇、脂肪乳、氨基酸等液体，对局部静脉损伤严重，给静脉穿刺带来很大困难，患者有意识障碍、躁动不安或护理操作等因素易造成药液渗漏，反复静脉穿刺既增加了患者的痛苦，又增加了护士的工作量。
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1.1 有条件可采取股静脉置管技术，可使渗漏性损伤及静脉炎的发生率降为零，而且不影响患者翻身及肢体功能锻炼，为患者早期康复锻炼创造了有利的条件。本着尽可能远离原发病及受伤部位的原则，脑卒中患者宜选择下腔静脉系，即选择股静脉置管。因上腔静脉系置管时体位需头部低10～20°，头后仰并转向对侧，两肩胛之间垫入薄枕，此种卧姿对脑卒中急性期，尤其是高血压脑出血患者，不利于脑脊液回流，而增加颅内压力、加重脑水肿、甚至诱发脑疝。股静脉置管体位，既符合病情要求，又因体位较舒适，患者乐于接受。
1.2 如无条件也可采用静脉留置针，选择上下肢易固定、弹性好、回流通畅、外横径较粗、便于穿刺和观察的较大静脉，以上肢静脉为主，因下肢静脉血流速度缓慢，易发生血栓和炎症。注意应避免连续多次在同一条血管上进行穿刺，亦应避免在同一部位反复长期注药，以最大限度地减少静脉炎的发生。
1.3 在临床工作中，在为脑卒中偏瘫患者输液时，很多时候会选择在患侧输液，因为都觉得患侧肢体不易动易于固定，这样就可以减少针头滑出血管的机率，穿刺没有疼痛，而且采用健侧输液，在输液过程中，常因患者烦躁或活动等原因不能很好地配合，易造成渗漏，所以有些患者或家属主观因素希望在患侧输液，这个观点应坚决纠正。在患侧输液除了因患侧血管血液循环差，易发生水肿及静脉炎，对于发生液体渗漏也无感觉，不利于患肢的功能锻炼外，更重要的是易引起血栓形成导致患肢水肿，甚至栓子脱落导致肺、脑栓塞。所以在为脑卒中偏瘫患者输液时应选择在健侧，一般对健侧肢体有计划地选择静脉输液。护士在工作中要作好解释工作，取得患者和家属的配合。
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2 静脉保护的细节
2.1 脑卒中患者需长期输注浓度高、刺激性较强的药物，易引起局部静脉壁的炎性反应。在静脉快速滴注20%甘露醇前5 min，用2%山莨菪碱外擦穿刺点及穿刺点近心端20 cm 局部浅表血管，能使局部浅表血管扩张，可减轻局部刺激症状，保护静脉减少损伤，同时可采用热水袋热敷的方法(注意温度，防止烫伤)将血管加温，使其受热管腔增大，根据药品性能可适当将液体加温(28 ℃左右)，液体粘稠度随温度升高而下降，而使滴速增快，也是降低局部刺激症状和减少血管损伤的有效方法。另外输注浓度高刺激性强的药物时，不要直接用这些液体给患者穿刺，以免操作失误，液体渗漏到皮下，一般用生理盐水或者葡萄糖穿刺，确保针头在血管内后再更换上这些药物[1]。
2.2 应合理安排输入药液的顺序 输入血管刺激性药物前后要用生理盐水冲管，高渗液如20%甘露醇、脂肪乳、氨基酸等对血管刺激性大，在输入这些药物时应减慢输液速度(甘露醇除外)，同时应在输液过程中间输入，尽量不将高营养液体放在最后一组，避免对血管刺激较大引起液体外渗。注意各种药物之间的配伍禁忌，以防不同药物混合产生微粒而发生堵管。患者外出检查需暂停输液时应及时封管。如需药物持续维持血压的患者，建立两条静脉通道，每隔2～3小时将升压药液体与不含升压药的液体交换一次[2]。禁忌用脂肪乳做为维持液体以防堵管。
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2.3 急性脑卒中患者往往伴随神志不清或烦躁，这就要求护士妥善固定输液部位，经常巡视病房，随时注意液体滴速及局部水肿的情况，如果肢体躁动较明显，可加用约束带妥善固定肢体，以保证输液通畅，防止渗漏。同时置管期间导管应固定牢固，每日检查导管深度，护理时特别注意避免导管滑脱，应加强看护，并向家属及陪护人员宣教在输液过程中应注意观察点滴是否顺畅，局部皮肤有无发红、疼痛、肿胀等情况，以便及时处理。护士在临床工作中应耐心给病人及家属做好解释工作，讲明利弊。
3 选择封管液的细节
根据病情采用不同的封管液，脑出血患者常规采用生理盐水封管，用生理盐水5ml 每6～8小时封管一次。有研究表明[3]，高血粘度患者采用肝素液封管，以75 U/ml浓度肝素液封管效果较好。封管时采用缓慢注射正压封管法，即边缓慢推注(脉冲式推注)边退出针头，推注的同时关闭小开关，再拔出注射器，始终保持推注速度大于拔针速度，封管时小开关关闭位置靠近留置针延长管起始处，这样可确保小开关至针尖处保持正压，避免血液回流到针内造成堵管[4]。发生堵管的时候，谨记不能用注射器推注，正确方法是回抽，以免将凝固的血栓推进血管内导致其他并发症的发生。
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4 液体及药物使用过程中的细节
4.1 对有明显意识障碍、颅内高压的患者先给20%甘露醇250ml静脉滴注(30分钟滴完，有心肾功能不全者慎用)，用药期间注意心肾功能情况，发现尿素氮进行性升高，要即时停用甘露醇，改用其它脱水剂。因高血糖会加重脑梗塞，发病12小时或24小时内不宜用含糖液注射，可予706代血浆、林格氏液等，避免高血糖加重酸中毒和脑损害。脑出血每日液体总量按尿量+500ml 计算，每日液体量最好控制在1500～2000ml，输液速度30～40滴/分(特殊药物除外)，高热、多汗、呕吐或腹泻的患者还需要适当增加入液量，并注意防止低纳血症，以免加重脑水肿。护士应严格记录出入水量，定期复查电解质，监测血糖，输入液体按一定比例供给，并严格按医嘱执行。
4.2 脑卒中患者需要保持安静，输液时间上要合理安排，甘露醇、甘油果糖的执行时间需严格按医嘱执行，抗生素需按药物的半衰期安排给药时间，在不影响疗效的情况下可采取间歇输液，使患者尽可能得到休息。再者由于药物的更新换代，配伍禁忌表已不能提供最新的信息，因此护士在用药过程中需监测患者是否出现配伍禁忌，合理安排输液顺序，对于既有静脉输液，又有持续泵入或同时泵入两种以上的药物时最好应用双腔或三腔深静脉置管，防止出现配伍禁忌。如奥美拉唑钠溶解后为无色澄明液体，ph值9.5～11.4，偏碱性，其配伍反应发生率高，支链氨基酸、精氨酸与奥美拉唑钠配伍时会发生一过性浑浊，若观察不仔细很容易忽略，两种药物相混合发生浑浊说明其化学成分已改变，恢复澄清时已不再是原有成分，输入机体不但达不到治疗效果，甚至对机体有害，产生不良后果。
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4.3 甘油果糖注射液是高渗制剂，通过高渗性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压，使用时注意输液速度，250ml 需滴注1～1.5 小时，因本品滴注过快可发生溶血，血红蛋白尿，在外界温度较低时，使用本品前应将其加热至体温。尼莫地平为钙通道阻滞剂，它通过抑制钙离子进入细胞而抑制血管平滑肌的收缩，并具有较高的亲脂性而易通过血脑屏障，从而对脑动脉有较强的作用，能明显降低蛛网膜下腔出血患者的缺血性神经损伤及死亡率，尼莫地平需保存在25℃以下并避免阳光直射，临床上通常予静脉滴注，用5%的葡萄糖注射液或生理盐水稀释后滴注，每小时2mg连续维持，通常采用一条专门通道，使用避光的聚乙烯输液系统，并严格控制滴速，要理解患者及家属迫切治病的心情，理解其自行或要求加快滴速的情况，护士应向患者及家属做好解释，使用尼莫低平最好采用输液泵泵入，以便精确地控制输液速度和输液量，尼莫地平常见的胃肠道反应是恶心、呕吐、胃肠道不适，偶见肠梗阻，心血管系统可见血压下降、心率加快，护士需多观察、多巡视。
参考文献
[1] 贺亚勤，陈雪.长期输液者静脉血管保护方法的探讨[J].中华现代护理学杂志，2006年第3卷第21期.
[2] 陈明.静脉留置针在老年病人输液中的应用研究[J].实用护理杂志.1999.15(5)；5～6.
[3] 魏晓兰，孔凡玲，金敏.高血粘度患者静脉套管针留置时间相关性研究[J].护士进修杂志2004年05期.
[4] 邹小英，杨玲.成人浅静脉留置针不同封管方法的效果观察[J].中国保健，2005年24期., http://www.100md.com
随着医疗事故处理条例的实施，人们对护理的要求越来越高，更重视护理活动中的一些细节，细节决定人的安危，决定医护职业的成败，同時注重细节护理亦是回避护理风险的关键。本文仅就脑卒中患者探讨静脉输液中应注意的细节问题，现报道如下：
1 输液途径与输液肢体选择时的细节
静脉滴注是抢救和治疗急性脑卒中患者的主要给药方式。尤其是在脑卒中急性期，常需静脉输液，用以降低颅内压，改善脑循环，保护脑细胞，预防和控制感染等，由于输注药物较多，输液时间较长，且常需输入20%甘露醇、脂肪乳、氨基酸等液体，对局部静脉损伤严重，给静脉穿刺带来很大困难，患者有意识障碍、躁动不安或护理操作等因素易造成药液渗漏，反复静脉穿刺既增加了患者的痛苦，又增加了护士的工作量。
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1.1 有条件可采取股静脉置管技术，可使渗漏性损伤及静脉炎的发生率降为零，而且不影响患者翻身及肢体功能锻炼，为患者早期康复锻炼创造了有利的条件。本着尽可能远离原发病及受伤部位的原则，脑卒中患者宜选择下腔静脉系，即选择股静脉置管。因上腔静脉系置管时体位需头部低10～20°，头后仰并转向对侧，两肩胛之间垫入薄枕，此种卧姿对脑卒中急性期，尤其是高血压脑出血患者，不利于脑脊液回流，而增加颅内压力、加重脑水肿、甚至诱发脑疝。股静脉置管体位，既符合病情要求，又因体位较舒适，患者乐于接受。
1.2 如无条件也可采用静脉留置针，选择上下肢易固定、弹性好、回流通畅、外横径较粗、便于穿刺和观察的较大静脉，以上肢静脉为主，因下肢静脉血流速度缓慢，易发生血栓和炎症。注意应避免连续多次在同一条血管上进行穿刺，亦应避免在同一部位反复长期注药，以最大限度地减少静脉炎的发生。
1.3 在临床工作中，在为脑卒中偏瘫患者输液时，很多时候会选择在患侧输液，因为都觉得患侧肢体不易动易于固定，这样就可以减少针头滑出血管的机率，穿刺没有疼痛，而且采用健侧输液，在输液过程中，常因患者烦躁或活动等原因不能很好地配合，易造成渗漏，所以有些患者或家属主观因素希望在患侧输液，这个观点应坚决纠正。在患侧输液除了因患侧血管血液循环差，易发生水肿及静脉炎，对于发生液体渗漏也无感觉，不利于患肢的功能锻炼外，更重要的是易引起血栓形成导致患肢水肿，甚至栓子脱落导致肺、脑栓塞。所以在为脑卒中偏瘫患者输液时应选择在健侧，一般对健侧肢体有计划地选择静脉输液。护士在工作中要作好解释工作，取得患者和家属的配合。
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2 静脉保护的细节
2.1 脑卒中患者需长期输注浓度高、刺激性较强的药物，易引起局部静脉壁的炎性反应。在静脉快速滴注20%甘露醇前5 min，用2%山莨菪碱外擦穿刺点及穿刺点近心端20 cm 局部浅表血管，能使局部浅表血管扩张，可减轻局部刺激症状，保护静脉减少损伤，同时可采用热水袋热敷的方法(注意温度，防止烫伤)将血管加温，使其受热管腔增大，根据药品性能可适当将液体加温(28 ℃左右)，液体粘稠度随温度升高而下降，而使滴速增快，也是降低局部刺激症状和减少血管损伤的有效方法。另外输注浓度高刺激性强的药物时，不要直接用这些液体给患者穿刺，以免操作失误，液体渗漏到皮下，一般用生理盐水或者葡萄糖穿刺，确保针头在血管内后再更换上这些药物[1]。
2.2 应合理安排输入药液的顺序 输入血管刺激性药物前后要用生理盐水冲管，高渗液如20%甘露醇、脂肪乳、氨基酸等对血管刺激性大，在输入这些药物时应减慢输液速度(甘露醇除外)，同时应在输液过程中间输入，尽量不将高营养液体放在最后一组，避免对血管刺激较大引起液体外渗。注意各种药物之间的配伍禁忌，以防不同药物混合产生微粒而发生堵管。患者外出检查需暂停输液时应及时封管。如需药物持续维持血压的患者，建立两条静脉通道，每隔2～3小时将升压药液体与不含升压药的液体交换一次[2]。禁忌用脂肪乳做为维持液体以防堵管。
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2.3 急性脑卒中患者往往伴随神志不清或烦躁，这就要求护士妥善固定输液部位，经常巡视病房，随时注意液体滴速及局部水肿的情况，如果肢体躁动较明显，可加用约束带妥善固定肢体，以保证输液通畅，防止渗漏。同时置管期间导管应固定牢固，每日检查导管深度，护理时特别注意避免导管滑脱，应加强看护，并向家属及陪护人员宣教在输液过程中应注意观察点滴是否顺畅，局部皮肤有无发红、疼痛、肿胀等情况，以便及时处理。护士在临床工作中应耐心给病人及家属做好解释工作，讲明利弊。
3 选择封管液的细节
根据病情采用不同的封管液，脑出血患者常规采用生理盐水封管，用生理盐水5ml 每6～8小时封管一次。有研究表明[3]，高血粘度患者采用肝素液封管，以75 U/ml浓度肝素液封管效果较好。封管时采用缓慢注射正压封管法，即边缓慢推注(脉冲式推注)边退出针头，推注的同时关闭小开关，再拔出注射器，始终保持推注速度大于拔针速度，封管时小开关关闭位置靠近留置针延长管起始处，这样可确保小开关至针尖处保持正压，避免血液回流到针内造成堵管[4]。发生堵管的时候，谨记不能用注射器推注，正确方法是回抽，以免将凝固的血栓推进血管内导致其他并发症的发生。
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4 液体及药物使用过程中的细节
4.1 对有明显意识障碍、颅内高压的患者先给20%甘露醇250ml静脉滴注(30分钟滴完，有心肾功能不全者慎用)，用药期间注意心肾功能情况，发现尿素氮进行性升高，要即时停用甘露醇，改用其它脱水剂。因高血糖会加重脑梗塞，发病12小时或24小时内不宜用含糖液注射，可予706代血浆、林格氏液等，避免高血糖加重酸中毒和脑损害。脑出血每日液体总量按尿量+500ml 计算，每日液体量最好控制在1500～2000ml，输液速度30～40滴/分(特殊药物除外)，高热、多汗、呕吐或腹泻的患者还需要适当增加入液量，并注意防止低纳血症，以免加重脑水肿。护士应严格记录出入水量，定期复查电解质，监测血糖，输入液体按一定比例供给，并严格按医嘱执行。
4.2 脑卒中患者需要保持安静，输液时间上要合理安排，甘露醇、甘油果糖的执行时间需严格按医嘱执行，抗生素需按药物的半衰期安排给药时间，在不影响疗效的情况下可采取间歇输液，使患者尽可能得到休息。再者由于药物的更新换代，配伍禁忌表已不能提供最新的信息，因此护士在用药过程中需监测患者是否出现配伍禁忌，合理安排输液顺序，对于既有静脉输液，又有持续泵入或同时泵入两种以上的药物时最好应用双腔或三腔深静脉置管，防止出现配伍禁忌。如奥美拉唑钠溶解后为无色澄明液体，ph值9.5～11.4，偏碱性，其配伍反应发生率高，支链氨基酸、精氨酸与奥美拉唑钠配伍时会发生一过性浑浊，若观察不仔细很容易忽略，两种药物相混合发生浑浊说明其化学成分已改变，恢复澄清时已不再是原有成分，输入机体不但达不到治疗效果，甚至对机体有害，产生不良后果。
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4.3 甘油果糖注射液是高渗制剂，通过高渗性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压，使用时注意输液速度，250ml 需滴注1～1.5 小时，因本品滴注过快可发生溶血，血红蛋白尿，在外界温度较低时，使用本品前应将其加热至体温。尼莫地平为钙通道阻滞剂，它通过抑制钙离子进入细胞而抑制血管平滑肌的收缩，并具有较高的亲脂性而易通过血脑屏障，从而对脑动脉有较强的作用，能明显降低蛛网膜下腔出血患者的缺血性神经损伤及死亡率，尼莫地平需保存在25℃以下并避免阳光直射，临床上通常予静脉滴注，用5%的葡萄糖注射液或生理盐水稀释后滴注，每小时2mg连续维持，通常采用一条专门通道，使用避光的聚乙烯输液系统，并严格控制滴速，要理解患者及家属迫切治病的心情，理解其自行或要求加快滴速的情况，护士应向患者及家属做好解释，使用尼莫低平最好采用输液泵泵入，以便精确地控制输液速度和输液量，尼莫地平常见的胃肠道反应是恶心、呕吐、胃肠道不适，偶见肠梗阻，心血管系统可见血压下降、心率加快，护士需多观察、多巡视。
参考文献
[1] 贺亚勤，陈雪.长期输液者静脉血管保护方法的探讨[J].中华现代护理学杂志，2006年第3卷第21期.
[2] 陈明.静脉留置针在老年病人输液中的应用研究[J].实用护理杂志.1999.15(5)；5～6.
[3] 魏晓兰，孔凡玲，金敏.高血粘度患者静脉套管针留置时间相关性研究[J].护士进修杂志2004年05期.
[4] 邹小英，杨玲.成人浅静脉留置针不同封管方法的效果观察[J].中国保健，2005年24期., http://www.100md.com