微创钻孔植骨与介入结合治疗早期股骨头缺血性坏死15例的体会
中图分类号：R681 文献标识码：A 文章编号：18114-8824(2010)-52-02
【摘要】分析15例早期股骨头缺血性坏死病例，行介入治疗，采用Seldinger穿刺技术，经对侧股动脉将5F Cobra导管送入患侧股深动脉。在x线监视引导下，将导管超选择送入股内、外旋股动脉及闭孔动脉内。利用股骨头减压植骨方式，使患者仰卧位，患侧垫高15度，局部麻醉后于大转子下icm处向下做2 cm长的切口，分离肌肉达骨质。行介入治疗，2 d后行股骨头减压植骨，股骨头减压植骨后一个月再次行介入治疗。在治疗的同时也要注意去除病因，如忌烟酒、防寒、禁用糖皮质激素、避免受伤等，不要过早下床负重，注意要在无负重的情况下每天坚持行功能锻炼。
【关键词】微创钻孔：股骨头缺血性坏死
2005年5月至2008年7月，我院应用微创钻孔植骨与介入结合治疗早期股骨头缺血性坏死1 5例，获得满意的效果。现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例中，男11例，女4例；年龄37～58岁。平均年龄46岁。长期服用激素者10大量饮酒者1例，外伤并长期受寒者4例。根据改良F icat分期：II a 8例，IIb 5例，|||2例。发病时间3～17个月，平均8个月。
1.2 治疗方法
(1)介入治疗：采用Seldinger穿刺技术，经对侧股动脉将5F Cobra导管送入患侧股深动脉。在x线监视引导下，将导管超选择送入股内、外旋股动脉及闭孔动脉内。注入非离子型造影剂20～30 m1，进行血管造影，摄片，确定股骨头供血动脉和病变及阻塞程度，经导管30 min内缓慢注入复方丹参30 ml，尿激酶2.5×105～3×105U，低分子右旋糖酐80 ml。
(2)股骨头减压植骨：患者仰卧位，患侧垫高15°，局部麻醉后于大转子下1cm处向下做2 cm长的切口，分离肌肉达骨质。于大转子下2～2.5cm为进针点，在x线电视监视下顺股骨颈中心钻入1枚导针达距关节面约0.5 cm处，用安装DHS的铰刀钻开骨皮质，沿导针通过股骨颈至股骨头坏死区，用环钻钻一直径1.5 cm大小骨隧道，用不同角度刮匙，刮除死骨和硬化骨，彻底清除骨坏死区。取同侧足量髂骨松质骨，咬成碎骨块，植入骨道并夯实，使嵌入紧密，缝合切口即可。
, 百拇医药
(3)治疗程序：首先行介入治疗，两天后行股骨头减压植骨，股骨头减压植骨后1个月再次行介入治疗。然后患肢在避免负重的情况下行功能锻炼12～18个月。
1.3 疗效评价标准
(1)痊愈：患髋疼痛消失，活动功能基本恢复正常，x线摄片示股骨头无坏死现象。ECT扫描示动脉血液供应恢复正常。MRI示低信号区消失。
(2)好转：患髋疼痛减轻，活动功能明显改善。X线片示股骨头坏死区缩小。ECT扫描示动脉血液供应稍低。MRI示有低信号异常改变。
(3)无效：临床症状和体征无改善，x线片示股骨头坏死区较前扩大。ECT扫描示动脉血液供应差。MRI示低信号区范围扩大。
1.4 结果
痊愈8例，占53.3%；好转6例，占40%；无效1例，占6.7%。股骨头损害越轻治疗效果越好。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 成人股骨头的血液供应有三个来源
(1)股圆韧带内的小凹动脉，它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。
(2)股骨干的滋养动脉升支，对股骨颈血液供应很少。
(3)旋股内，外侧动脉的分支是股骨颈的主要血液供应来源。它们均来自股深动脉，旋股内侧动脉在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分成三组血管进入股骨头，即骺外侧动脉，干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉，骺外侧动脉供应股骨头的4/5～2/3区域，旋股外侧动脉供应量要比旋股内侧动脉为少。旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底组成一个动脉环，旋股内侧动脉的损伤是导致股骨头缺血坏死的主要因素。股骨头缺血性坏死发病机制为反复的骨内缺血缺氧除可直接引起细胞坏死以外，尚继发髓内高压，加重血液循环障碍。主要有：血管阻塞，髓内高压，小动脉闭塞，静脉引流受阻，脂质代谢紊乱和血管壁病变等。一般认为，股骨头缺血性坏死是由以上各种原因所致供养股骨头血管受损，血供减少，血管闭塞、中断形成缺血缺氧坏死。
, 百拇医药
2.2 介入治疗
由于缺血是引起股骨头缺血性坏死的最终病因，所以介入治疗股骨头缺血性坏死就是经股动脉插管超选入患侧的靶血管内，直接经导管注入扩血管、溶栓及低渗药物，使闭塞的血管重新开放，改善股骨头的血液供应，疏通关节区微血管和营养血管，使缺血骨及部分坏死骨重新恢复血液循环，死骨吸收，新骨形成，坏死得到逐步修复。尿激酶是一种蛋白水解酶，直接激活纤溶酶原为纤溶酶，从而促进纤维蛋白的溶解。低分子右旋糖肝能提高血浆胶体渗透压，吸收血管外的水分而扩充血容量，使已经聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液黏滞度，加速红细胞流速，改善外周循环。复方丹参具有扩张血管的作用，可抑制血小板凝集，抑制血小板的释放反应，降低血黏度，降低血脂。本组病例经药物灌注治疗后，血管计数增多，患者疼痛减轻，说明治疗后血供改善。
2.3 股骨头减压
经过股骨头减压，封闭的骨髓腔被打开，骨内压固缺血造成的高压随即缓解，刺激了毛细血管的再生及骨小梁的形成，骨内静脉回流改善，增加血供，股骨头再生的过程也恢复，骨内循环得以重建，从而提高股骨头的强度；骨移植就是用自体松质骨填塞，使已塌陷的股骨头关节面腾起，起到支撑和诱导成骨的作用。自体髂骨中含有原始骨形成细胞，能促进成骨的作用，且具有良好的骨传导性，其具有天然多孔的结构特点，适宜细胞调节因子的复合及新生骨组织的长入。又因为是自体移植，无免疫排斥反应，植骨能有效修复骨缺损，促进骨愈合和再生，可防止或延缓股骨头的塌陷，延迟青壮年患者的人工关节置换的年龄。
, 百拇医药
2.4 股骨头缺血性坏死的病因分析
从股骨头缺血性坏死的病因分析，要解除股骨头坏死情况，必须改善股骨头的血管供血和消除股骨头内继发性髓内高压。通过介入一股骨头减压植骨一介入这一治疗过程可以最大限度地解除以上病因，改善股骨头血供，促进新骨再生。
2.5 介入治疗股骨头缺血性坏死成功的关键
在于将导管超选入靶血管直接给药，首先导管选择最好为5F或小于5F的管径，以免超选插管困难。导管进入股深动脉后先超选择进入旋股内动脉进行造影观察，如果是非血供支，再超入旋股外动脉。在整个超选过程中操作导管的动作要轻巧，如导丝进入靶血管不宜太深，以免导丝退出时损伤血管内膜引起血管痉挛，造成灌注治疗困难。
2.6 其他
股骨头缺血性坏死病因较多，在治疗的同时也要注意去除病因，如忌烟酒、防寒、禁用糖皮质激素、避免受伤等。不要过早下床负重。注意要在无负重的情况下每天坚持行功能锻炼。, 百拇医药(孟庆峰 李 伟 邹春光)
【摘要】分析15例早期股骨头缺血性坏死病例，行介入治疗，采用Seldinger穿刺技术，经对侧股动脉将5F Cobra导管送入患侧股深动脉。在x线监视引导下，将导管超选择送入股内、外旋股动脉及闭孔动脉内。利用股骨头减压植骨方式，使患者仰卧位，患侧垫高15度，局部麻醉后于大转子下icm处向下做2 cm长的切口，分离肌肉达骨质。行介入治疗，2 d后行股骨头减压植骨，股骨头减压植骨后一个月再次行介入治疗。在治疗的同时也要注意去除病因，如忌烟酒、防寒、禁用糖皮质激素、避免受伤等，不要过早下床负重，注意要在无负重的情况下每天坚持行功能锻炼。
【关键词】微创钻孔：股骨头缺血性坏死
2005年5月至2008年7月，我院应用微创钻孔植骨与介入结合治疗早期股骨头缺血性坏死1 5例，获得满意的效果。现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例中，男11例，女4例；年龄37～58岁。平均年龄46岁。长期服用激素者10大量饮酒者1例，外伤并长期受寒者4例。根据改良F icat分期：II a 8例，IIb 5例，|||2例。发病时间3～17个月，平均8个月。
1.2 治疗方法
(1)介入治疗：采用Seldinger穿刺技术，经对侧股动脉将5F Cobra导管送入患侧股深动脉。在x线监视引导下，将导管超选择送入股内、外旋股动脉及闭孔动脉内。注入非离子型造影剂20～30 m1，进行血管造影，摄片，确定股骨头供血动脉和病变及阻塞程度，经导管30 min内缓慢注入复方丹参30 ml，尿激酶2.5×105～3×105U，低分子右旋糖酐80 ml。
(2)股骨头减压植骨：患者仰卧位，患侧垫高15°，局部麻醉后于大转子下1cm处向下做2 cm长的切口，分离肌肉达骨质。于大转子下2～2.5cm为进针点，在x线电视监视下顺股骨颈中心钻入1枚导针达距关节面约0.5 cm处，用安装DHS的铰刀钻开骨皮质，沿导针通过股骨颈至股骨头坏死区，用环钻钻一直径1.5 cm大小骨隧道，用不同角度刮匙，刮除死骨和硬化骨，彻底清除骨坏死区。取同侧足量髂骨松质骨，咬成碎骨块，植入骨道并夯实，使嵌入紧密，缝合切口即可。
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(3)治疗程序：首先行介入治疗，两天后行股骨头减压植骨，股骨头减压植骨后1个月再次行介入治疗。然后患肢在避免负重的情况下行功能锻炼12～18个月。
1.3 疗效评价标准
(1)痊愈：患髋疼痛消失，活动功能基本恢复正常，x线摄片示股骨头无坏死现象。ECT扫描示动脉血液供应恢复正常。MRI示低信号区消失。
(2)好转：患髋疼痛减轻，活动功能明显改善。X线片示股骨头坏死区缩小。ECT扫描示动脉血液供应稍低。MRI示有低信号异常改变。
(3)无效：临床症状和体征无改善，x线片示股骨头坏死区较前扩大。ECT扫描示动脉血液供应差。MRI示低信号区范围扩大。
1.4 结果
痊愈8例，占53.3%；好转6例，占40%；无效1例，占6.7%。股骨头损害越轻治疗效果越好。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 成人股骨头的血液供应有三个来源
(1)股圆韧带内的小凹动脉，它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。
(2)股骨干的滋养动脉升支，对股骨颈血液供应很少。
(3)旋股内，外侧动脉的分支是股骨颈的主要血液供应来源。它们均来自股深动脉，旋股内侧动脉在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分成三组血管进入股骨头，即骺外侧动脉，干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉，骺外侧动脉供应股骨头的4/5～2/3区域，旋股外侧动脉供应量要比旋股内侧动脉为少。旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底组成一个动脉环，旋股内侧动脉的损伤是导致股骨头缺血坏死的主要因素。股骨头缺血性坏死发病机制为反复的骨内缺血缺氧除可直接引起细胞坏死以外，尚继发髓内高压，加重血液循环障碍。主要有：血管阻塞，髓内高压，小动脉闭塞，静脉引流受阻，脂质代谢紊乱和血管壁病变等。一般认为，股骨头缺血性坏死是由以上各种原因所致供养股骨头血管受损，血供减少，血管闭塞、中断形成缺血缺氧坏死。
, 百拇医药
2.2 介入治疗
由于缺血是引起股骨头缺血性坏死的最终病因，所以介入治疗股骨头缺血性坏死就是经股动脉插管超选入患侧的靶血管内，直接经导管注入扩血管、溶栓及低渗药物，使闭塞的血管重新开放，改善股骨头的血液供应，疏通关节区微血管和营养血管，使缺血骨及部分坏死骨重新恢复血液循环，死骨吸收，新骨形成，坏死得到逐步修复。尿激酶是一种蛋白水解酶，直接激活纤溶酶原为纤溶酶，从而促进纤维蛋白的溶解。低分子右旋糖肝能提高血浆胶体渗透压，吸收血管外的水分而扩充血容量，使已经聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液黏滞度，加速红细胞流速，改善外周循环。复方丹参具有扩张血管的作用，可抑制血小板凝集，抑制血小板的释放反应，降低血黏度，降低血脂。本组病例经药物灌注治疗后，血管计数增多，患者疼痛减轻，说明治疗后血供改善。
2.3 股骨头减压
经过股骨头减压，封闭的骨髓腔被打开，骨内压固缺血造成的高压随即缓解，刺激了毛细血管的再生及骨小梁的形成，骨内静脉回流改善，增加血供，股骨头再生的过程也恢复，骨内循环得以重建，从而提高股骨头的强度；骨移植就是用自体松质骨填塞，使已塌陷的股骨头关节面腾起，起到支撑和诱导成骨的作用。自体髂骨中含有原始骨形成细胞，能促进成骨的作用，且具有良好的骨传导性，其具有天然多孔的结构特点，适宜细胞调节因子的复合及新生骨组织的长入。又因为是自体移植，无免疫排斥反应，植骨能有效修复骨缺损，促进骨愈合和再生，可防止或延缓股骨头的塌陷，延迟青壮年患者的人工关节置换的年龄。
, 百拇医药
2.4 股骨头缺血性坏死的病因分析
从股骨头缺血性坏死的病因分析，要解除股骨头坏死情况，必须改善股骨头的血管供血和消除股骨头内继发性髓内高压。通过介入一股骨头减压植骨一介入这一治疗过程可以最大限度地解除以上病因，改善股骨头血供，促进新骨再生。
2.5 介入治疗股骨头缺血性坏死成功的关键
在于将导管超选入靶血管直接给药，首先导管选择最好为5F或小于5F的管径，以免超选插管困难。导管进入股深动脉后先超选择进入旋股内动脉进行造影观察，如果是非血供支，再超入旋股外动脉。在整个超选过程中操作导管的动作要轻巧，如导丝进入靶血管不宜太深，以免导丝退出时损伤血管内膜引起血管痉挛，造成灌注治疗困难。
2.6 其他
股骨头缺血性坏死病因较多，在治疗的同时也要注意去除病因，如忌烟酒、防寒、禁用糖皮质激素、避免受伤等。不要过早下床负重。注意要在无负重的情况下每天坚持行功能锻炼。, 百拇医药(孟庆峰 李 伟 邹春光)