尼卡地平复合艾洛控制性降压在脊柱手术中的应用
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摘要 目的：探讨尼卡地平复合艾司洛尔在脊柱手术中控制性降压的临床效果及对血流动力学的影响。方法：选择择期行脊柱手术的ASAⅠ～Ⅱ级的患者48例，随机分为尼卡地平组(N组，n=24)和对照组(C组，n=24)。两组患者均采用气管插管全身麻醉。术中N组静脉泵注尼卡地平和艾司洛尔，记录两组患者手术过程中血压(SBP、DBP、MAP)和心率(HR)的变化及晶胶体输入量、尿量、输血量和出血量。结果：N组患者在控制性降压期间血压明显下降(P<0.01)，术中输血量和出血量N组明显少于C组(P<0.01)，两组患者HR均维持平稳，晶胶体输入量和尿量组间无差异(P>0.05)。结论：尼卡地平复合艾司洛尔可以安全有效地应用于脊柱手术中的控制性降压。
关键词 尼卡地平；艾司洛尔；脊柱手术；控制性降压
控制性降压有减少术中出血量和输血量，提供一个较清楚的术野，在神经外科、内窥镜手术、骨科大手术及其他显微外科中得到广泛应用。但目前国内常用的硝普钠、硝酸甘油、三磷酸腺昔等药物降压存在着降压效果不理想及负作用较多等弊端。我们将钙通道阻滞剂尼卡地平和β受体阻滞剂艾司洛尔复合应用于脊柱手术中的控制性降压，收到满意效果，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择ASAⅠ～Ⅱ级的择期行脊柱手术患者48例，随机分为尼卡地平组N组(n=24)和对照组C组(n=24)，两组患者在年龄、性别、体重和手术方式及手术时间方面无明显差异(见表1)，所有患者术前血红蛋白、心电图、电解质和肝肾功能均正常，无明显高血压和心、肺、脑及内分泌疾患。
1.2麻醉方法
两组病人术前30min均常规给予阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1肌注。麻醉诱导为：静注咪唑安定0.1mg/Kg、阿曲库胺0.6 mg/Kg、芬太尼2ug/Kg及丙泊酚2 mg/Kg，快速诱导行气管插管，连接Omeda麻醉机行机械通气，用丙泊酚3～8ug•Kg-1•h-1、芬太尼1～4 ug•Kg-1•h-1和阿曲库胺10～40 ug•Kg-1•h-1维持麻醉。术中根据出血量和尿量适当输血补液。
1.3控制性降压方法
N组患者在手术开始暴露椎体棘突前5～10min用微量泵静脉分别持续输注尼卡地平0.3 mg•Kg-1•h-1和艾司洛尔15 mg•Kg-1•h-1，将平均动脉压(MAP)降至8.0～8.7KPa(60～65mmHg)，然后调节输注速度以维持血压。待将椎体及椎间盘切除，植骨及内固定完成并充分止血后逐渐停药。
1.4 监测指标
术中连续监测ECG和尿量，并记录两组降压前、降压后10min、降压后30min及停药后10 min 的SBP、DBP、MAP、HR和各组晶胶体输入量、输血量、出血量等指标。
统计学处理
所有数据均以±s表示，采用方差分析和 q检验、t检验和 检验，P<0.05为有显著性差异。
2结果
N组患者在静脉持续推注尼卡地平后2～6min内均可达到预定MAP水平。与控制血压前进行比较，SBP下降24.84%，DBP下降37.61%，MAP下降31.71%(P<0.01)。与C组同期进行比较，SBP下降24.84%，DBP下降40.87%，MAP下降33.33%(P<0.01)；N组控制血压前后及两组同期比较均有明显差异(P<0.01)；HR基本维持稳定。术中N组输血量、出血量分别为(462±118)mL、(683±136)Ml，C组输血量、出血量分别为(1180±310) mL、(1540±410) mL、组间对比差异显著(P<0.01)。尿量及输入晶胶体量对比无显著差异(P>0.05)。术中控制性降压时间为50～90min，平均70min。停药后MAP恢复至控制性降压前水平，无“反跳”现象。术后未发现其他副作用。两组血流动力学监测指标对比情况见表2。
3 讨论
血源不足和输血相关性疾病及免疫抑制等有关疾病，已成为临床医生共同关注的问题。骨科手术，特别是全髋置换、脊柱内固定、交锁髓内钉固定等大手术，创伤大、术中出血可多达1000～2000ml。为减少出血，不输或少输异体血，许多学者进行了血液稀释和/或控制性降低血压方面的临床及实验研究[1] [2]。脊柱手术一般出血量较大，所以脊柱手术中血压的平稳控制和维持十分重要，徐仲煌[2]等报道控制性降压时平均血压在55mmHg以上对脑组织无损害。
控制性降压即采用降压药物将收缩压降至80～90mmHg或将平均动脉压降到50～65mmHg可以减少术中出血，提供一个较清楚的术野，提高手术精确性，减少对神经血管的误伤，在神经外科、腔镜手术、骨科大手术及其他显微外科中得到广泛应用。但目前常用的降压方法存在着降压效果不理想及负作用较多等弊端。理想的控制性降压方法应具备降压迅速、低血压水平容易维持、心排量无明显减少、重要器官氧耗不增加、无组织毒性、停药后血压回升快而无反跳现象等特点。
尼卡地平是第二代双氢二吡啶类钙通道阻滞药，静脉给药起效时间为1～5min，消除半衰期为(40±10)min，它选择性地作用于血管平滑肌，抑制磷酸二酯酶，使细胞内cAMP升高，阻止钙离子内流，进而引起血管扩张，血压下降，同时增加心输出量，减少心肌耗氧。尼卡地平可通过松弛小动脉平滑肌而减少体循环血管阻力降低平均动脉压[3]，无明显负性肌力作用，选择性扩张动脉血管，主要扩张椎动脉、冠状动脉和肾动脉，在降压的同时可增加脑、肾脏和冠状动脉的血流量。此药具有作用广泛、疗效显著、对心功能影响小、副作用少等优点。其降压作用与其血浆浓度成正比，有明显的剂量依赖性[4]，因此我们在此应用连续静脉滴注尼卡地平的方式，降压并保持术中的低血压状态。有报道认为[5]，尼卡地平用于控制性降压可以明显减少术中出血量，但降压过程中心率明显增快。
艾司洛尔是高选择性β1受体阻断药，选择性作用于心脏，能有效地减慢心率，降低心肌收缩力，延长心脏舒张期和降低心肌耗氧量。其分布半衰期约2min，消除半衰期约5～15.8min，具有起效快、作用时间短、可控性强等特点，在体内迅速被红细胞酯酶水解，给予负荷剂量后小剂量维持可缩短达稳定血药浓度的时间[6]。
将尼卡地平和艾司洛尔复合应用于脊柱手术中控制性降压，因协同作用使降压迅速而平稳，又因艾司洛尔的作用而使降压过程中心率不致太快，减少了降压中心脏作功、降低心肌氧耗，这一点在本研究中得到证实。但在控制性降压中应维持一定的MAP，否则可能导致肾及其他脏器血流减少而影响其功能[7]，我们将MAP控制在8.0～8.75 KPa之间，且在降压过程中维持平稳，尿量与对照组相比无明显差异，说明肾灌注仍在正常范围之内，且患者术后恢复情况良好。可见，艾司洛尔复合尼卡地平为较好的降压方法，可安全有效地应用于脊柱手术中。
参考文献
[1]宋瑞平，吴新民，刘勇.控制性降压对急性等容血液稀释安全性的影响[J] .中华麻醉学杂志 ......
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